История Болезни. Ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.


Паспортная часть

1. ФИО: П.О.А.
2. Возраст: 25 лет
3. Семейное положение: замужем
4. Профессия: не работает
5. Место жительства: Белореченский район Краснодарского края, село Школьное, улица Весёлая, 43, квартира 1.
6. Дата поступления в стационар КККВД: 16 .04. 04г.
7. Диагноз при поступлении: ограниченная склеродермия, линейная форма.
8. Окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Жалобы

Жалобы больной при осмотре: больная предъявляет жалобы на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с марта 2003 года, когда впервые отметила изменения кожи в области послеоперационного рубца (кесарево сечение, февраль 2003 года) на животе: возникло два очага уплотнения на нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились два красных пятна с синюшным оттенком размером с пятикопеечную монету, кожа под ним была плотноватой, тестоватой консистенции, по периферии был заметен синеватый ободок, позже два очага слились в один. Далее на коже левой боковой стенки живота образовалось уплотнение в виде полосы, проходящей от очага около послеоперационного шрама до кожи крестцовой области. Появился новый элемент уплотнения на коже вокруг левого голеностопного сустава, ограничив движение в нем, постепенно распространившийся тотально на всю голень и бедро до ягодичной складки, а снизу – на кожу стопы. Движения в голеностопном суставе, коленном суставе, суставах пальцев стопы были резко ограничены. Больная 30. 09. 03г. обратилась в консультативную поликлинику ККБ, где ей был поставлен диагноз очаговой склеродермии и выполнена госпитализация в ревматологическое отделение КККБ. Проведенное лечение Детралекс, Лиотон-гель, Эссавен-гель, электрофорез с лидазой – видимого улучшения не дало. Амбулаторно была назначена терапия: ретарпен 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в/м №4, тиосульфат натрия 3% по 10 мл внутривенно через день №10, Гемодез 400 мл внутривенно-капельно через день №5, лидаза 64 ЕД в/м ежедневно №10, зиртек по 1 таблетке утром № 14, поливитамины №30, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день №30, бифиформ по 2 таблетки 2 раза в день №14, местно мазь белодерм – после проведения которой новые очаги не возникали, улучшились движения в суставах пальцев стопы. В конце февраля 2004 больная обратила внимание, что заболевание начало прогрессировать: кожа на левой голени стала плотной, отечной, покраснела. Уплотнение кожи усиливалось, распространялось на всю ногу и 16 апреля больная была госпитализирована в КККВД для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни
Родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Перенесенные в детском возрасте болезни назвать затрудняется.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились с 14 лет, регулярные, умеренные. Беременность 2, роды 2. Первые роды в 20 лет – кесарево сечение (общеравномерносуженный таз), вторые роды 24 года – кесарево сечение (по акушерским показаниям).
Наследственность не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Объективные данные

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы вне патологического процесса обычной окраски, чистые, умеренно влажные Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм розовый, быстро появляется и быстро исчезает.
Волосы крашеные, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.
Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 2,5 см, в области лопаток 0,7 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.
Пульс ритмичный частотой 70 в минуту, удовлетворительных качеств.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки коническая, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Перкуторно границы легких не изменены. Над всей поверхностью легких – ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы, слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. По Курлову 11,10,7 см.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.


Дерматологический статус

Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена.


Лабораторные исследования
ОАК 15.04.04г.
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 8,7 x 109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 6%
Сегментоядерные нейтрофилы 64%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 19%
Моноциты 9%.
Тромбоциты 280 х 109 /л
СОЭ 16 мм/час
МОР 15.04.04г. отрицательная
Кал на яйца глистов 18.04.04г. яйца глистов отсутствуют
Биохимический анализ крови: АЛТ – 22 МЕ/л, АСТ – 13 МЕ/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, прямой – 3, 6 мкмоль/л, ЦРП (+), сиаловые кислоты 220 ммоль/л, общий белок 66,2 г/л, альбумины 21%, ?1- глобулины 5%, ?2 –глобулины 13%, ?-глобулины 14%, ?-глобулины 16%, А/Г 1,0. R-фактор отрицательный.
По результатам лабораторного обследования выявлена гамма-, альфа два- глобулинемия, выявлены положительный С-реактивный протеин и повышение количества сиаловых кислот в крови, незначительно ускорена СОЭ.
Ангиохирург. Заключение: данных за тромбоз глубоких вен нижних конечностей не выявлено. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии) ставится предварительный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Дифференциальный диагноз

Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференцированной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.
Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.
При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.
Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая, псориаза, у больных, подвергавшихся солнечному или ультрафиолетовому облучению. В отличие от склеродермии эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.
Системная (или диффузная) склеродермия характеризуется развитием продромальных явлений в виде общего недомогания, артралгий, повышения температуры, повышенной чувствительности к холоду, слабость.
Поражение кожи начинается с конечностей или лица. Лицо становится маскообразным, появляются телеангиоэктазии. В заключительной стадии склеротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, мышцы, слизистые, что приводит к затруднению движений, мимики, сужению ротового отверстия. Кроме того, при системной склеродермии идет поражение внутренних органов и, прежде всего, страдают почки.


Окончательный диагноз и его обоснование
На основании раннее обоснованного предварительного диагноза и дифференциального диагноза, исключающего у больной недифференцированную форму лепры, витилиго, ложную лейкодерму, системную склеродермию ставится окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.




Лечение

Лечение преследует несколько целей. Поскольку имеется дефект фибробластов надо их по возможности “заставить” продуцировать доброкачественный коллаген, обеспечить хорошее функционирование иммунной системы, и поскольку это болезнь кровеносных сосудов, надо постараться их расширить.
Итак, лечение необходимо проводить следующими препаратами:
Антибиотики. Их можно назначать в период прогрессирования, и рекомендуется назначать только два вида антибиотиков: пенициллин по 300 тыс. 4 раза в день на курс от 10 до 30 млн. ЕД. Второй — фузидин натрия по 0,5 четыре раза в день три дня, а потом 1-2 недели по 0,5 два раза в день. Во-первых, пенициллин обладает способностью расширять кровеносные сосуды, во-вторых, пенициллин во время своего распада образует одним из промежуточных продуктов – пеницилламин, который является продуктом обмена соединительной ткани. Допускается также санирующий эффект пенициллина при наличии фокальной инфекции.
Биогенные стимуляторы. Фибс, алоэ, стекловидное тело.
Пенициламин или купринил. Используется при распространенных и системных склеродермиях. Он подавляет избыточный синтез коллагена, ведет к торможению склерозирующих процессов, оказывает противовоспалительное действие в системе соединительной ткани.
Ферментные препараты. Так как у больных имеется резкое снижение активности гиалуронидазы, которая является своеобразным «разжижителем», применяют препараты гиалуронидазы. Это лидаза, которая вводится внутримышечно и подкожно, однако эти уколы очень болезненны, и больные часто не выдерживают. Поэтому врачи рекомендуют ультрафонофорез лидазы. Можно использовать оронидазу местно (порошок насыпаем на салфетку, предварительно смоченную физраствором, и используем в виде аппликаций). Можно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), колоть их надо внутримышечно.
Препараты, которые укрепляют и расширяют сосудистую стенку. Они благоприятно влияют на микроциркуляцию. Это никотиновая кислота, производные никотиновой кислоты: ксантинола никотинат, никошпан, тианикол, колфлавин и т. д.
Витамины. В2, В5, В6, В12, Е, А..
Кортикостероиды. Их можно назначать в небольших количествах и только в начальной стадии.
Блокаторы кальциевых каналов. Они оказались эффективными потому, что при склеродермиях имеет место избыток кальция в клетках. Это коринфар и нифедипин.
Бальнео и физиотерапия. Все то, что каким-либо образом расширяет кровеносные сосуды в очаге, улучшает микроциркуляцию, нагнетает кислород к тканям и т. д. Это ультразвук, электрофорез и фонофорез лидазы, йодистого калия, ихтиола, аппликации парафина, которые вызывают приток крови к тканям, лечебные грязи. Оксигенотерапия — гипербарическая оксигенация. Все виды ванн: сероводородные, йодобромные и т. д.
Наружно мази, которые улучшают трофику кожи: актовегин (Австрия), солкосерил (Югославия).
Димексид, предварительно разбавив 1:4 с водой. В чистом виде применять нельзя, так как он вызывает раздражения. В прогрессирующей стадии предпочтительно стационарное лечение с использованием пенициллина, лидазы при дерматосклерозе, димексида (ДМСО), витаминов. При стабилизации патологического процесса с тенденцией к разрешению индурации и склероза показаны ферментные препараты, иммуномодуляторы, спазмолитики, биостимуляторы, пирогенные препараты. Закрепляют и усиливают лечебный эффект, а также оказывают реабилитационное воздействие физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Пенициллин рекомендуется вводить в прогрессирующей стадии заболевания по 1 млн ЕД/сут в 2 – 3 инъекциях, на курс до 15 млн ЕД 2 – 3 курсами с интервалом между ними 1,5 – 2 мес. Реже применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). Из ферментных препаратов широко применяют лидазу и ронидазу, содержащие гиалуронидазу. Лечебный эффект связан со свойствами препаратов улучшать микроциркуляцию в тканях и способствовать разрешению склероза в очагах. На курс 15 – 20 инъекций. Лидазу вводят внутримышечно по 1 мл с 32 – 64 УЕ в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Лечебный эффект повышается при сочетании парентерального введения препарата с электрофоретическим. Курсы повторяют через 1,5 – 2 месяца при наличии дерматосклероза. Ронидазу применяют наружно, нанося ее порошок (0,5 – 1,0 г) на смоченную физиологическим раствором салфетку. Накладывают салфетку на очаг поражения, фиксируя бинтом в течение полусуток. Курс аппликаций продолжают 2 – 3 недели. Благоприятное влияние на разрешение склеродермических очагов оказывает электрофорез с 0,5% раствором сульфата цинка. Процедуры проводят через день по 7 – 20 мин, на курс 10 – 12 сеансов. Биостимуляторы (спленин, стекловидное тело, алоэ), активируя процессы метаболизма в соединительной ткани, способствуют регенерации тканей и повышению реактивности организма. Спленин вводят по 1 – 2 мл внутримышечно, стекловидное тело – по 1 – 2 мл подкожно, алоэ – по 1 – 2 мл подкожно, на курс 15 – 20 инъекций. Пирогенные препараты повышают резистентность организма, стимулируют Т-клеточное звено иммунитета. Из этих препаратов чаще используют пирогенал. Применяют его обычно через 2 дня на третий внутримышечно, начиная с 10 – 15 МПД. Дозу в зависимости от температурной реакции повышают на 5 – 10 МПД. Курс состоит из 10 – 15 инъекций. Иммунокорригирующий эффект оказывают иммуномодуляторы, в частности тактивин и тимоптин. Под их влиянием наступает нормализация ряда иммунных показателей и коллагенообразования. Тактивин вводят ежедневно под кожу по 1 мл 0,01% раствора в течение 1 – 2 нед, 2 – 3 раза в год. Тимоптин назначается подкожно каждый 4-й день в течение 3 нед (из расчета 2 мкг на 1 кг массы тела). Ангиопротекторы, улучшая периферическое кровообращение и трофические процессы в очагах поражения, способствуют разрешению склеротических изменений кожи. Из этой группы используют: пентоксифиллин (по 0,05 – 0,1 г 2 – 3 раза в день), ксантинола никотинат (по 1/2 – 1 таблетке 2 раза в день), никошпан (по 1/2 – 1 таблетке 2 – 3 раза в день), апрессин (по 0,005 – 0,015 г 2 – 3 раза в день). Один из этих препаратов принимают курсом продолжительностью 3 – 4 нед. ДМСО назначают наружно в виде 33 – 50% раствора 1 – 2 раза в день повторными месячными курсами с интервалами между ними 1 – 1,5 мес. Компрессные повязки или аппликации применяют на дерматосклеротические бляшки до их заметного разрешения. Препарат, проникая глубоко в ткани, оказывает выраженное противовоспалительное действие, сдерживает гиперпродукцию коллагена. Солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от белка), введенный внутримышечно по 2 мл в день (20 – 25 инъекций на курс), улучшает микроциркуляцию и активирует трофические процессы в очаге. Наружно, кроме ДМСО и ронидазы, применяют препараты, улучшающие обменные процессы в коже и стимулирующие регенерацию: солкосерил (желе и мазь), 2% гель троксевазина, мазь вулнузан, актовегин (5% мазь, желе), 5% пармидиновую мазь. Применяют одно из этих средств 2 раза в день, втирая в очаги поражения. Можно через каждую неделю чередовать эти препараты, продолжительность локальных аппликаций составляет 1 – 1,5 мес. Эффективен при лечении детей, больных склеродермией, также мадекассол. Этот препарат растительного происхождения регулирует количественное и качественное образование соединительной ткани, тормозит чрезмерное образование коллагена.
Прогноз
Изменения кожи необратимы, на месте уплотнения останется участок атрофии.

Дневник
Дата, температура тела. Течение болезни. Назначения
12.05.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый. По внутренним органам и месту болезни данные прежние (см. объективный статус). Физиологические отправления не нарушены • Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

28.03.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Место болезни без заметной динамики.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

02.04.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Больная отмечает улучшение подвижности в левом коленном и голеностопном суставах.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.




Эпикриз
Погиба Ольга Александровна находится на стационарном лечении в КККВД с 16.04.04г. 24 койко-дня с диагнозом: «ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени. Диагноз был установлен на основании
жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии. Больная получает лечение: Режим общий стол №15, Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно, Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень, Аевит по 1 драже 3 раза в день, Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером, Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером, Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой. В результате проведенного лечения прогрессирование заболевания остановлено, улучшилась подвижность в суставах правой нижней конечности.
В плане дальнейшего ведения больной уменьшение дозы преднизолона на 1/4 таблетки еженедельно, провести сеансы электрофореза с лидазой, применить местное лечение венозной недостаточности (лиотон- гель, эссавен-гель)
Больная нуждается в направлении на МСЭК для определения инвалидности

Библиография


1. Кафедральные лекции по дерматовенерологии.
2. Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина . 1995
3. Кожные и венерические болезни под ред. академика Шапошникова М, Медицина 19895
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства, Харьков «Торсинг»,1997скачать dle 12.0




Скачать: istoria_bolezni_-_kozhven_-_ogranichennaya_sklerodermia_lineyn.doc
Размер: 82,5 Kb
Скачали: 17
Дата: 8-02-2017, 19:11