История болезни. Простой распространенный псориаз (psoriasis vulgaris), прогрессирующая стадия, внесезонная форма.


I. Общие сведения
1. Ф.И.О.: - Шагуч Руслан Анзаурович
2. ПОЛ - мужской
3. ВОЗРАСТ - 38 лет
4. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ - Женат
5. ОБРАЗОВАНИЕ - Высшее
6. ПРОФЕССИЯ - Струбольщик
7. МЕСТО РАБОТЫ, ДОЛЖНОСТЬ - ЯГД Тюменская область
8. ДОМАШНИЙ АДРЕС - Республика Адыгея, Тахатамукайский район, поселок Панахес, ул. Красная 45
9. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР - 9.04.97
10. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия
11. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ - Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия
II. Жалобы больного
Больной жалуется на появление уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками, расположенных симметрично в области разгибательной поверхности локтевых суставов, передней поверхности коленных суставов, а также в области ягодиц, обоих бедер, на пояснице, в области передней и боковой поверхности живота, груди, и на волосистой части головы. Они сопровождаются зудом умеренной интенсивности. Больной также предъявляет дополнительные жалобы на повышение артериального давления.

III. Анамнез настоящего заболевания (Ananmnesis morbi)
Больным себя считает с 1981 года, когда впервые у него появились небольшие высыпания розового цвета в области разгибательной поверхности обоих локтевых суставов. Через две недели такие же высыпания появились в области передней поверхности обоих коленных суставов. В июне 1982 года сыпь стала покрываться серебристыми чешуйками и увеличиваться в размерах, вследствие чего больной обратился в кожно-венерологический диспансер г. Майкопа, где ему был поставлен диагноз распространенного псориаза. В качестве лечения больному было назначена салициловая мазь, салицилово-серная мазь, а также пирогенал, супрастин, гемодез, ультрафиолетовое облучение, витамины В12, В6, аевит. Курс лечения до конца не прошел, так как ему было предложено лечиться нафталановыми ваннами в г. Нафталане Азерб. ССР. Однако, после приема этих ванн состояние больного не только не улучшилось, но и ухудшилось. В августе больной вернулся в Майкоп и стал снова лечиться в кожно-венерологическом диспансере. В качестве лечения больному снова было назначена салициловая мазь, салицилово-серная мазь, а также пирогенал, супрастин, гемодез, ультрафиолетовое облучение, витамины В12, В6, аевит. В сентябре сыпь исчезла и на ее месте образовались темные пятна коричневого цвета, которые через некоторое время исчезли (наступило клиническое выздоровление).
В мае 1988 года поступил в кожно-венерологический диспансер г. Краснодара, где ему поставили диагноз распространенного псориаза. Здесь ему были назначены: салициловая мазь, серно-салициловая мазь, гемодез, витамины В12, В6. Кроме этого, в качестве дополнительного лечения была назначена ПУВА-терапия, после 15 сеансов которой узелки исчезли, а на их месте появились темно-коричневые пятна, которые через некоторое время исчезли. В стационаре находился 25 дней и когда наступило клиническое выздоровление, был выписан из стационара. В 1989 году больной уехал в г. Новоуренгой Тюменской области, где работал до 1991 года. В конце января 1991 года, после того как сходил в баню, больной простудился, температура поднялась до 38,6 Со. После этого больной обратился в поликлинику, где ему было назначено лечение, какое — точно не помнит, в виде таблеток, уколов и полоскания горла фурацилином. По мере нарастания “простуды” стала снова появляться сыпь, которая увеличивалась в размерах. Пациент сразу обратился в Новоуренгойский кожно-венерологический диспансер, где его лечили серной, салициловой мазью, гемодезом, УФО. Через 40 дней сыпи не было, а остались темно-коричневые пятна, которые с течением времени исчезли.
В октябре 1991 года сыпь снова появилась в области разгибательной поверхности обоих локтевых суставов, передней поверхности обоих коленных суставов. Эту сыпь он лечил мазью “антипсор”, заказанную им в научно-исследовательском институте г. Москвы. Через две недели после лечения данной мазью сыпь полностью исчезла.
В середине января 1997 года у больного вновь начала появляться сыпь, вначале в виде небольших высыпаний, которые увеличивались в размерах, покрывались серебристыми чешуйками. 9.04.97 года, поступил в стационар Краснодарского кожно-венерологического диспансера, где ему вновь поставили диагноз распространенного псориаза.
Заболевание обострялось до 1988 года в исключительно летнее время. После этого больной отмечает проявление своего заболевания в любое время года, независимо от сезона, будь то лето, зима, весна или осень.
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
Родился вторым ребенком. Наличие заболевания у родителей и родственников отрицает. Корь, коклюш, скарлатину, ветряную оспу и другие инфекционные заболевания детского возраста отрицает. В детстве редко болел ангиной. В 12 лет был перелом проксимальной трети предплечья.
У себя и у остальных членов семьи отрицает туберкулез. Наследственные, нервно-психические, венерические заболевания у себя и у родных отрицает.
Работает струбольщиком, характер работы требует большой физической силы. Работа связана с газовой промышленностью. Больной курит (выкуривает около пачки сигарет в день), употребляет спиртные напитки по праздникам, что сказывается на его состоянии. Наркотики не употребляет. Жилищно-бытовые условия, со слов больного, хорошие. Пищевой, медикаментозной аллергии нет.

Результаты объективного исследования.
I. Общее исследование (Status praesens).
1. Общий вид больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Телосложение гиперстеническое. Питание удовлетворительное. Рост - 170 см , масса тела - 110 кг.

Росто-весовой показатель. Рх100 где Р - масса тела , кг (110 )
L - рост, см. (170 )
Росто-весовой показатель равен 59,3. Нормативы росто-весового показателя 37-40 условных единиц, таким образом росто-весовой показатель превышает норму.

Кожные покровы и слизистые оболочки, свободные от основного патологического процесса.
Кожные покровы бледно-розовые, влажные, эластичные, напряжение нормальное.

Состояние и окраска видимых слизистых.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски.

Подкожная клетчатка. Выражена чрезмерно, толщина складки 5 см. Подкожная клетчатка распределена равномерно.

Периферические лимфоузлы.
Околоушные, шейные, подмышечные, над- и подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные периферические лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы немного увеличены.

2. Мышечная система.
Общее развитие мускулатуры хорошее, тонус мышц в норме. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненности мышц при пальпации и движении не отмечается.

3. Костная система.
Части скелета пропорциональны по отношению друг к другу, деформаций нет. Грудная клетка несколько расширена в передне-заднем размере. Болезненности при ощупывании и поколачивании ребер, позвонков, грудины нет.

Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах сохранены. Хруст не слышен, флюктуации из полости сустава не отмечается.

Температура тела. При термометрии отмечается субфебрильная температура тела. В утренние часы - 37,3о, в вечерние часы - 37,8о.

4. Система дыхания.
Исследования верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют, отделяемого из носа незначительное, прозрачное, без запаха. При пальпации лобных и гайморовых пазух болезненности нет. Голос громкий, чистый. Гортань обычной формы, нормального расположения, безболезненна.

Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка гиперстеническая , обе половины симметричны. Выпячиваний и западений нет. Положение ключиц и лопаток симметричное, плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные пространства слабо выражены. Межреберные промежутки несколько расширены. Направление ребер приближается к горизонтальному уровню. Грудная клетка несколько расширена в передне-заднем направлении. Эпигастраольный угол - 120. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 113 см. При глубоком вдохе - 114,4 см. При глубоком выдохе - 112 см. Дыхательная экскурсия несколько снижена. Тип дыхания - брюшной.

Участие грудной клетки в акте дыхания нормальное. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Запах выделяемого воздуха - обычный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация грудной клетки.
Поверхностная пальпация. При пальпации трапецивидных мышц, ребер, межреберных промежутков, паравертебральных точек болезненности не отмечается. Резистентность грудной клетки нормальное.
Голосовое дрожание справа и слева ослаблено.

Шум плеска не определяется.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии симметричных участков грудной клетки определяется ясный легочной звук с обеих сторон.

Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек спереди - 3 см, сзади - 3 см.
Ширина полей Кренинга с обеих сторон - 4 см.

Нижние границы легких:

ОБЛАСТИ ПЕРКУССИИ ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
1. Парастернальная линия 4 м/р ---------------
2. Среднеключичная линия 5 --------------
3. Переднеподмышечная линия 6 6 м/р
4. Среднеподмышечная линия 7 7
5. Заднеподмышечная линия 8 8
6. Люпаточная линия 9 9
7. Паравертебральная линия остистый отросток 10 грудного позвонка



Экскурсия нижнего края легких:

Подвижность нижнего края правого легкого:

ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВДОХ ВЫДОХ СУММА
1. По среднеключичной линии 2см 2см 4см
2. По среднеподмышечной линии 3см 2,5см 5,5см
3. По лопаточной линии 2см 2см 4см

Подвижность нижнего края левого легкого:

ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВДОХ ВЫДОХ СУММА
1. По среднеподмышечной линии 3см 3см 6см
2. По лопаточной линии 2см 2см 4см


Аускультация легких
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах.
Побочные дыхательные шумы: Не прослушиваются, хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяется.

Бронхофония - проведение голосового шума симметрично ослаблено с обеих сторон, шопотная речь не проводится.

Функциональные пробы:
Проба Штанге - 25 сек.
Проба Генча - 15 сек.

5. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца. Видимых деформаций и выпячиваний в области сердца нет. Пульсация в сердечной области визуально не определяется .

Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок. Определяется в 6-м м/р по левой среднеключичной линии, ширина 2,5 см. Высота 1 см, толчок сильный, резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации не пальпируется.
Больной предъявлят жалобы на повышенное АД, которое у него впервые появилось в 1992 году. С основным заболеванием больной это не связывает. На момент осмотра АД было 150/110
Перкуссия сердца.
Границы сердечной тупости.



ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНАЯ АБСОЛЮТНАЯ
Правая 1 см кнаружи от правого края грудины левый край грудины
Верхняя 3 ребро 4 ребро
Левая левая среднеключичная линия 3 см кнутри от левой среднеключичной линии


Ширина сосудистого пучка - 8 см.
Длинник сердца - 17 см (норма 14 см)1. На верхушке сердца в точке выслушивания митрального клапана ритм правильный, синусовый, ЧСС 70 уд/мин,1 тон ослаблен, патологических шумов нет.
2. Во втором м/р справа от грудины в точке выслушивания аортального клапана ритм правильный, синусовый, ЧСС 71 уд/мин, акцент 2-го тона . Патологических шумов не прослушивается.
3. Во 2-м м/р слева от грудины в месте выслушивания клапана легочного ствола ритм правильный, синусный ЧСС 71 уд./мин, тоны сердца в норме, патологических шумов нет.
4. У основания мечевидного отростка в точке выслушивания трикуспидального клапана ритм правильный, синусный ЧСС 71 уд./мин, тоны сердца в норме, патологических шумов нет.
5. В точке Боткина -Эрба ритм правильный, синусный, ЧСС 71 уд./мин, патологических шумов нет. “Мелодия сердца” в норме.


Исследования сосудов.
Осмотр артерий. Выпячиваний и видимых пульсаций сонной, височной артерий нет.В яремной ямке пульсация не наблюдаем.
Осмотр вен. Шейные вены не выбухают, венный пульс не выражен. Наличие коллатералей на шее, грудной клетке, на передней и боковых поверхностях живота нет. Варикозного расширения периферических вен нет.
Пальпация артерий. При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных артерии отмечается их эластичность, синхронность пульсовых волн. Артериальный пульс на лучевых артериях - синхронный, ритмичный с частотой 70 ударов в минуту, напряженный повышенного наполнения, твердый, высокий.
Пальпация вен. При пальпации периферических вен болезненности и уплотнений не отмечается.

Определение артериального давления по Короткову:

Справа Слева
Максимальное - 150 мм. рт.ст. Максимальное - 155 мм. рт.ст.
Минимальное - 110 мм. рт. ст. Минимальное - 110 мм. рт. ст.
Пульсовое - 40 мм.рт.ст. Пульсовое - 45 мм.рт.ст.


6. Система пищеварения.
Исследование полости рта.
Запах - обычный,
язык - чистый, влажный,
зев - нормальной окраски
миндалины - нормальной величины и окраски.

Исследование брюшной полости.
Осмотр живота.
Конфигурация живота (положение лежа на спине) - обычной конфигурации, симметричный, выпячиваний при спокойном дыхании и натуживании нет. Венозные коллатерали - отсутствуют.
Видимая перистальтика желудка и кишечника не определяется.
Состояние кожных покровов. На коже передней брюшной стенки имеются различного размера узелки, некоторые из которых покрыты чешуйками, а некоторые в стадии разрешения.

Участие брюшной стенки в акте дыхания - равномерное.

Пальпация живота (в положении лежа на спине).
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий, зоны повышенной кожной чувствительности отсутствуют,опухолевидных образований не пальпируется, болезненности не отмечается, расхождения мышц, грыжевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на расстоянии 4 см от ости повздошной кости по пупочно-подвздошной линии, имеет цилиндрическую форму длиной 20 см, диаметром 2 см, эластичная с гладкой поверхностью без инфильтратов стенки со смещаемостью на 2 см в обе стороны, не урчащего, безболезненного.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 3 см кверху и медиальнее от подвздошной ости, цилиндрической формы, длиной 6 см, диаметром 3 см, эластичная, с гладкой поверхностью, не инфильтрированная, со смещаемостью 2 см, безболезненная , урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра длиной 10 см, толщиной 1 см, расположенного перпендикулярно пупочно-подвздошной линии в правой подвздошной области, эластичного, гладкого, со смещаемостью 2 см, не инфильтрированного безболезненного, урчащего.

Восходящая подвздошная кишка пальпируется в правой боковой области живота, цилиндрической формы, длиной 12, толщиной 1,5 см, эластичная ,гладкая, несмещаемая, безболезненная, урчащая.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, цилиндрической формы, длиной 9 см , диаметром 2 см, эластичная, гладкая, не смещаемая, безболезненная, не урчащая.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка по обе стороны по средней линии, валикообразная длиной 14 см, эластичная, гладкая, со смещаемостью 2 см, безболезненная, не урчащая. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка пальпиреуется в средней ее части на уровне пупка цилиндрической формы, длина пальпируемого участка 8 см, диаметр 2 см, эластичная, гладкая, со смещаемостью 3 см, безболезненный, не урчит.

Перкуссия живота.
При перкуссии желудка и кишечника определяется тимпанический характер перкуторного звука с раздичной степенью притупления.
Симптом Менделя отрицательный. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Шум плеска натощак не определяется, симптом Василенко отрицательный. После еды нидняя граница желудка методом перкуторной пальпации определяется на 2,5 см выше пупка.
Наличие жидкости в брюшной полости в положении лежа на спине, стоя, лежа на правом и левом боку не определяется. Феномен флюктуации отрицательный.

Аускультация живота.
При аускультации определяется нормальная кишечная перистальтика. Нижняя граница желудка определяется методом стетоакустической пальпации на 3 см выше пупка. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследования печени.
При осмотре в правом подреберье визуально выпячиваний и пульсации нет.

Перкуссия.
Грацицы печени.
Верхняя:
по правой парастернальная линия - у верхнего края 6-го ребра
по правой среднеключичной - на 6 ребре
по правой переднеподмышечной - на 7-м ребре
Нижняя:
по правой парастернальная линия - 2см ниже реберной дуги
по правой среднеключичной - по нижнему кряю правой дуги
по правой переднеподмышечной - на 10-м ребре

Размеры печени по Курлову:
По среднеключичной линии - 10 см
По срединной линии - 8 см
Левая - 8 см.

Пальпация. Нижний край печени соответствует краю реберной дуги, поверхность гладкая, эластичная, ровная, безболезненная, сиптом “плавающей льдинки” отрицательный.

Исследования желчного пузыря.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Ле Пене, Мюсси отрицательны.

Исследование селезенки.
Осмотр. Впячиваний и выпячиваний в области левого подреберья нет.
Пальпация. Не пальпируется.
Перкуссия. Длинник 6см, ширина - 4см.
Шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается.

Исследования поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется.

7. Мочевыделительная система.
Осмотр поясничной области - без видимых изменений.
Кожа поясичной области бледно-розовая, мышцы поясничной области не напряжены, безболезненны.
Почки не пальпируется.

Пальпация мочевого пузыря. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

8. Эндокринная система.
Щитовидная железа.
При осмотре области шеи визуально никаких изменений нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Сиптмомы Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Жоффруа, Розенбаха, Мари, экзофтальма отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют функциональному состоянию возраста и полу. Нарушения роста нет. Имеется выраженное ожирение, части тела пропорциональны.

9. Нервная система и органы чувств.
Психическая сфера. Сознание ясное, ориентируется в месте и времени. Память на текущие и прошлые события сохранена. Внимание устойчивое, речь последовательная, правильная, настроение ровное.

Черепно-мозговые нервы. Обоняние сохранено, острота зрения несколько снижена, болезненности в инфраорбитальных и супраорбитальных точках нет. Острота слуха сохранена.

Двигательная сфера. Тонус мышц не снижен. Координация движений не нарушена.

Рефлексы. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях в норме.

Чувствительность. Тактильная, болевая, температурная сохранена.
Менингиальные симптомы отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Расстройств функций тазовых органов нет.

II. Специальное исследование (Status specialis)
Кожный патологический процесс носит распространенный характер, симметричного расположения. Представлен папулами (милиарными, лентикулярными, нумулярными) и бляшками темно-красного цвета, с четкими границами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, а также шелушением.
Патологический процесс локализован на коже волосистой части головы, в области туловища, в области передней и боковой поверхности живота, на пояснице, на ягодицах, а также наиболее выражено на передней поверхности локтевых суставов, на передней поверхности коленных суставов. На волосистой части головы патологический процесс представлен четырьмя нумулярными папулами. Обширные бляшки с чешуйками серебристого цвета, размером 7х3 см имеются на передней поверхности локтевых суставов. Не менее обширные бляшки с чешуйками серебристого цвета, размером 6х5 см имеются на разгибательной поверхности обоих коленных суставов. На коже туловища имеются многочисленные нумулярные, лентикулярные и милиарные папулы, расположенные на расстоянии около 3-4 см друг от друга. Отмечается незначительный гиперкератоз кожи в области стоп и изменения структуры и цвета ногтей на ногах. Три симптома псориатической триады (симптом стеаринового пятна, симптом терминальной пленки, симптом кровяной росы) положительны, симптом Воронова также положителен.

III. Лабораторные исследования
Направления на анализы 10.04.97 г.:
? общий анализ крови
? общий анализ мочи
? кровь на сахар
? кровь на МР
? анализ кала на яйца-глист
? соскоб на грибы из стоп
? АСТ, АЛТ
? билирубин прямой
? билирубин общий
? холестерол
? триглицириды
? остаточный азот
? креатинин
? щелочная фосфотаза

Результаты анализов
1. Общий анализ крови ( 10.04.97 г ).

Эритроциты - 5,3 х 1012 / л
Нв - 174 г/л
ЦП - 0,9
Лейкоциты - 7,0 х 109 /л
РОЭ - 2 мм/час
Эозинофилы - 4%
Палочкоядерные -1%
Сегментояд. - 69%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 3%

2. Общий анализ мочи ( 10.04.97 г )

Цвет - светло-желтый
Прозрачность - полная
Удельный вес - 1030
Реакция - кислая
Осадок - нет
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - единичные
Цилиндры - нет
Слизь - нет
Соли - нет
Эпителий 2-3 в поле зрения
3. МР - отрицательная ( 10.04.97 г )

4. Сахар крови ( 10.04.97 г )
4,6 ммоль/л - соответствует норме.
5. Белковые фракции ( 10.04.97 г )
Альбумины - 57,2% (норма 48 - 61%)
?1 - глобулины - 2,1% (норма 2 - 5,0%)
?2 - глобулины - 6,2% (норма 0,8 - 11%)
? - глобулины - 15,8%(норма 7,3 - 12,5%)
? - глобулины - 18,7% (норма 16 - 25%)

6. Биохимическое исследование крови ( 10.04.97 г )
Общий билирубин - 19,8 U.E. (норма 0-17,1 U.E.)
Общий белок 81,9 U.E.(норма 65-80 U.E.)
Холестерол 6,74 U.E.(3-6 U.E.)
Тимоловая 0,24 U.E.(норма 0-4 U.E.)
?-глутамилтрансферраза 81 МЕ (норма 9-45 МЕ)
АЛТ — 17 U.E.(0-38 U.E.)
АСТ — 13 U.E.(0-46)
7. Кал на яйца-глистов — отрицательный ( 10.04.97 г ).
IV. Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на появление уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками, расположенных симметрично в области разгибательной поверхности локтевых суставов, передней поверхности коленных суставов, а также в области груди, передней и боковой поверхности живота, в области поясницы, бедер, ягодиц, и на волосистой части головы; анамнеза заболевания — заболевание протекало долгое время и обострялось в любое время года, имело склонность к рецедивирующему течению; специального статуса — наличия сыпи с преимущественной локализацией на конечностях, представленной папулами(милиарными, лентикулярными и нумулярными) и бляшками темно-красного цвета с четкими границами покрытыми серебристо-белыми чешуйками и дающими при поскабливании псориатическую триаду (симптом стеаринового пятна +, симптом терминальной пленки +, симптом кровяной росы +); наличия ободка Воронова вокруг мелких папул локализованных на разгибательной поверхности конечностей, волосистой части головы, а также груди, живота, поясницы и ягодиц, можно поставить диагноз простой распространенный псориаз (psoriasis vulgaris), прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Сопутствующее заболевание — гипертоническая болезнь I стадии ставится на основании стабильного повышения АД до 150/110, которое наблюдается с 1992 года.

V. Дифференциальный диагноз

Кожный патологический процесс у больного имеет сходство с сифилисом, экзематидом и себорейной экземой. Так, псориазиформное шелушение может наблюдаться на поверхности сифилитических папул, пятнах экзематида, себорейных папул. Патологический процесс у данного больного отличается от себорейных папул более обильным шелушением, большей выраженностью воспалительного инфильтрата, а также наличием характерной для псориаза триады симптомов — стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения, которые при себорейной экземе отрицательны. Это позволяет исключить себорейную экзему. Псориаз, имеющийся у данного больного, отличается от экзематида более выраженностью бляшек и наличием псориатической “триады” симптомов, поэтому несмотря на то, что при экзематиде может наблюдаться серебристо-белое шелушение, экзематид исключается. При сифилисе характерно во вторичном периоде наличие папул, которые также могут быть покрыты серебристо-белыми чешуйками. Однако, кожный патологический процесс у данного больного отличается от сифилиса всеми тремя положительными псориатическими симптомами, в то время как при сифилисе положительным может быть только один — симптом стеаринового пятна, а симптом терминальной пленки и кровяной росы будут отрицательными, кроме этого, учитывая, что микроосадочная реакция отрицательна, можно с полной уверенностью исключить у данного больного сифилис. Кроме этого, о том что у данного больного псориаз, свидетельствует типичная локализация патологического процесса на коже разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов и волосистой части головы. Наличие трех патогномоничных симптомов псориаза, а также типичная локализация патологического очага, характерным проявлением заболевания (наличие больших “дежурных” бляшек на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов с характерными для псориаза серебристо-белыми чешуйками) дают основание поставить диагноз псориаз.
VI. Окончательный диагноз
На основании предварительного диагноза, а также проведенного дифференциального диагноза, исключившего экзематид, сифилис, себорейную экзему, ставится окончательный диагноз — простой распространенный псориаз (psoriasis vulgaris), прогрессирующая стадия, внесезонная форма.
VII. Лечение
В настоящее время радикальных методов лечения псориаза нет. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, симптоматическое лечение. Основу терапии должны составлять точные сведения анамнеза Если имеют место нервно-психические расстройства, то на первое место выходят препараты, которые способны нормализовать психоэмоциональную сферу, снять явления депрессии, нормализовать процессы возбуждения и торможения. В этих целях применяются растительного происхождения коктейли, микстура Бехтерева, Павлова. Если этого недостаточно то применяются такие препараты как элениум, реланиум, дибазол, если опять недостаточно необходимо использовать более мощные лекарственные средства, типа галоперидола, аминотриптилина. Широко используются электрофизиологические методы воздействия, в частности электросон, плюс к этому необходимо проводить углубленное лабораторное обследование, которое позволяет выявить те нарушения, которые играют роль провоцирующих моментов или поддерживают тяжелое течение болезни.
В прогрессивной стадии усилия должны быть направлены на то, чтобы как можно глубже расслабить больного, пролонгировать его сон, снять все стрессовые ситуации и сделать его малочувствительным к воздействию внешней среды.
Для купирования патологического процесса широко используют три серии препаратов. Это прежде всего гамма-глобулины, применение которых в настоящее несколько ограничено, что связано с тем, что гамма-глобулины производятся из нативной крови и дефекты очистки могут спровоцировать заражение СПИДом. Тем не менее этот препарат не потерял своего значения. Делается по 3 мл через три дня на четвертый 4-5 инъекций; великолепно стабилизирует развитие патологического процесса. Вторым препаратом является свежеприготовленный новокаин 2% раствор, инъекции делаются внутримышечно 5 мл через четыре дня на пятый. Третьей группой препаратов, которые хорошо себя зарекомендовали, являются антигистаминные средства, в частности димедрол(0,05 г 1 раз в день), супрастин(0,025г 2 раза в день), тавегил(по 1 мг 2 раза в день утром и вечером), диазолин(по 0,2 г 1 раз в день), которые принимаются в течение 10-12дней и снимают гиперэргическую реакцию.
Как только, через 10-12 дней стабилизировался процесс, можно приступить с одной стороны к патогенетической терапии, с другой стороны проводить симптоматическое лечение в зависимости от того, что будет более рациональным для данного больного. Можно избрать такой метод лечения:
АТФ(раствор 1% по 2 мл через день в/м, курс лечения — 30 инъекций) плюс эссенциальные фосфолипиды плюс гемодез N5 (400 мл в/в капельно через день) — это одна схема лечения. Но если необходимо нормализовать, нейтрализовать обмен циклических нуклеотидов, то необходимо применить такие препараты: кофеин(по 1 мл 20% раствора 2 раза в день), теофиллин(по 0,2 2 раза в день), папаверин(2% 2мл в/м) - три препарата даются одновременно (кофеин - это сосудистый препарат и обладающий ингибирующим действием для фермента фосфодиэстеразы) и одновременно с этим еще назначается фосфаден(2 мл 2% раствора 2 раза в день), чтобы максимально снизить процессы пролиферации. Другие идут на то, что используют цитостатики. К мягким цитостатикам относится такой как гризеофульвин(по 0,125 4 раза в день), хотя он относится к противогрибковым препаратам; одновременно с этим широко используется азатиоприн, 6-меркаптопурин, фторафур и т.д. При некоторых формах псориаза, с артропатией, надо назначить так называемые неспецифические противовоспалительные стероидные препараты: бруфен, вольтарен(по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 5 недель) которые снимают воспалительные явления и болевые ощущения с одной стороны, а с другой стороны вы пытаетесь нормализовать кальциевый обмен - такие препараты, как кальцитрин, препараты которые принимают активное участие в кальциевом обмене.
Великолепно зарекомендовал себя метод с использованием фотосенсибилизитрующих препаратов. Эти препараты повышают чувствительность кожи к УФ облучениям: пувален, псоберан, аммифурин, псорален и их аналоги, вызывают повышенную чувствительность кожи к УФ облучению. На этом принципе основана комплексная дерматологическая установка для производства пувотерапии. Эта кабина циркулярная, в нее заходит клиент совершенно обнаженный, кабина задвигается, и пациент видит перед собой лампы, напоминающие лампы дневного света, эти лампы дают определенной длины спектр облучения (425нм), которые относятся к разряду селективной или избирательной терапии, в течение полутора минут получают процедуру, одев очки. Этот метод широко используется в сочетании с препаратами гепатопротекторами, в частности, к которым относятся эссенциальные фосфолипиды, препараты, которые нормализуют перекисное окисление липидов или антиоксиданты, в комплексной терапии псориаза.
Для лечения псориаза широко используются иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. При различных формах псориаза существуют определенные методические разработки, которые позволяют целенаправленно назначать определенные лекарственные формы при отдельных вариантах псориаза: активаторы Т-иммунитета, отдельных субпопуляций, В иммунитета, или, например, ингибиции отдельных клеточных элементов, нарушения которых вы сможете определить с помощью иммунограмм.
Широко при псориазе используется переливание одногруппной крови, гемодез, инфузии с аскорбиновой кислотой и глюкозой, обладающей выраженным дезинтоксикационным свойством.
Распространенные, резистентные к проводимой терапии, длительно существующие формы — три обязательных условия, которые являются показаниями к гемосорбции. Для проведения гемосорбции кровь берется из локтевой вены, далее ее пропускают через фильтры (сефодекс, который в 1000 раз имеет большую поверхность, чем активированный уголь аналогичного количества). В результате недоокисленные продукты, которые находятся в плазме крови остаются, после через другую локтевую вену вводится обратно эта кровь. Эта процедура чрезвычайно сложна и чревата многими последствиями. Но если гемосорбция будет проводится при ограниченной форме псориаза, то патологический процесс из локального станет распространенным.
При лечении псориаза широко используется санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны, грязи, гелиотерапия, талассотерапия).
Диспансерное наблюдение. Все больные псориазом подлежат диспансерному наблюдению, и в зависимости от стадии патологического процесса, в зависимости от формы заболевания проводится противорецидивная терапия, которая позволяет продлить ремиссию, предотвратить возникновение обострения заболевания.



Лечение нашего больного включает:


1. Гемодез. Механизм действия гемодеза при псориазе обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролтдона связывать токсины, циркулирующие в крови и быстро выводить их из организма

Rp. Haemodesi 400,0 N4
D. S. Вводить в/в капельно 1 раз в 2 дня.


2. Витамин В12. Применение этого препарата при псориазе обусловлено тем, что он оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы, понижает количество холестерола в крови, повышает лецитинхолестериновый индекс.
Rp.: Sol. Cyancobalamini 400 ?
D. t. d. N 10 in ampullis
S. Вводить 1 раз в 2 дня в/м.
3. Метионин. Назначение метионина при псориазе обусловлено тем, что он удаляет из печении избыток жира (липотропный эффект), активирует действие гормонов, витаминов. Путем метилирования и транссульфирования обезвреживает токсичные продукты, снижает уровень холестерола в крови.
Rp.: Tab. Methionini 0,25 obd N 50
D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

4. Каротин. Стимулирует активность окислительных ферментов печени, в частности цитохрома P-450, которые участвуют в удалении токсинов и сопутствующей инфекции из организма.
Rp.: Karotini-esenciale 0,2
D.t.d N 40 in capsules gelatinisis.
S. Принимать по две капсулы 3 раза в день во время еды.
5. Нозепам. При посриазе применяют для нормализации сна и устранения неврозов и неврозоподобных состояний.
Rp.: Tab. “Nozepam” 0,01
D.S. По 1 таблетке на ночь

6. Наружно: 2% салициловая мазь в качестве индифферентной терапии, для смягчения кожи.
Rp.: Unguenty Acidi salicylici 2%-25,0
D. S. Наносить на пораженные участки кожи.
7. Диетотерапию, т. к. больной плохо переносит жирную пищу ему был назначен стол № 9.
VIII. Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Отмечается склонность заболевания к длительному хроническому течению. Если больной полностью исключит из своего рациона спиртное (по его словам пьют только по праздникам, в результате чего состояние ухудшается), жирную пищу, то можно ожидать наступление регрессии заболевания.

IX. Дневник
Дата, температура тела Течение болезни Назначение
9.04.97 36,6(в) Кожный патологический процесс проявляется множественными высыпаниями в области локтевых и коленных суставов, на туловище, передней и боковой поверхности живота, пояснице, ягодицах и на волоситой части головы. Кожный патологический прцесс представлен папулами темно-красного цвета (милиарными, лентикулярными и нумулярными) и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Общее состояние больного хорошее, сознание ясное, аппетит и сон хороший. Haemodesi 400,0 N4 Вводить в/в капельно 1 раз в 2 дня.

Tab. Methionini 0,25 N 50
Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.


10.04.97. 36,4(у) 36,6(в) Кожный патологический процесс проявляется множественными высыпаниями в области локтевых и коленных суставов, на туловище, передней и боковой поверхности живота, пояснице, ягодицах и на волоситой части головы. Кожный патологический прцесс представлен папулами темно-красного цвета (милиарными, лентикулярными и нумулярными) и бляшками. В результате проводимого лечения чешуйки с бляшек полностью исчезли, однако, отмечается появление новых милиарных папул на передней и боковой поверхности живота, груди, в области локтевых и коленных суставов. Общее состояние больного хорошее, сознание ясное, аппетит и сон хороший. Кроме этого, отмечается повышенное АД до 150/100 Karotini-esenciale 0,2. Принимать по две капсулы 3 раза в день во время еды
11.04.97 36,2(у) 36,7(в) Кожный патологический процесс проявляется множественными высыпаниями в области локтевых и коленных суставов, на туловище, передней и боковой поверхности живота, пояснице, ягодицах и на волоситой части головы. Кожный патологический прцесс представлен папулами темно-красного цвета (милиарными, лентикулярными и нумулярными) и бляшками. Общее состояние больного хорошее, сознание ясное, аппетит и сон хороший, новых высыпаний нет. Отмечается повышенное АД до 150/110. Sol. Cyancobalamini 400 ?
Вводить 1 раз в 2 дня в/м.

Tab. “Nozepam” 0,01
По 1 таблетке на ночь

X. Эпикриз
Больной Шагуч Руслан Анзаурович, 38 лет, струбольщик по специальности, поступил на лечение в Краснодарский кожно-венерологический диспансер 9. 04.97 года. Диагноз псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма был поставлен на основании жалоб больного на появление уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками, расположенных симметрично в области разгибательной поверхности локтевых суставов, передней поверхности коленных суставов, а также в области груди, передней и боковой поверхности живота, в области пояницы, бедер, ягодиц, и на волосистой части головы; анамнеза заболевания — заболевание протекало долгое время и обострялось в любое время года, имело склонность к рецедивирующему течению;специального статуса — наличия сыпи с преимущественной локализацией на конечностях, представленной папулами(милиарными, лентикулярными и нумулярными) и бляшками темно-красного цвета с четкими границами покрытыми серебристо-белыми чешуйками и дающими при поскабливании псориатическую триаду (симптом стеаринового пятна +, симптом терминальной пленки +, симптом кровяной росы +); наличия ободка Воронова вокруг мелких папул локализованных на разгибательной поверхности конечностей, волосистой части головы, а также груди, живота, поясницы и ягодиц.
Лечение проводится комплексное.Больному вводят гемодез 1 раз в два дня по 400 мл в/в капельно, делаются инъекции витамина В12 1 раз в 2 дня в/м. Больной принимает таблетки метионина(по 2 таблетки 3 раза в день), нозепама (по 1таблетке на ночь), а также каротин в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день). В качестве наружного лечения больной применяет 2% салициловую мазь, которую он наносит каждый день на поврежденные участки кожи.В течение трех дней наблюдения больной четко соблюдал назначенное ему лечение. В результате проводимого лечения состояние кожных покровов больного улучшается, чешуйки исчезли. Однако заболевание находится в прогрессирующей стадии, так как наблюдается появление новых милиарных папул, имеющих тенденцию увеличиваться в размерах. Поэтому для благоприятного разрешения заболевания больному необходимо все время соблюдать предписанное врачом лечение, а также не принимать жирную пищу, алкоголь, курить сигареты.
Больной продолжает лечение, а наблюдение за больным было прекращено ввиду окончания курации.


Дата курации: 8.04.97 — 22.04.97


Подпись куратора:







Список литературы:

1. Ю.К.Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова “Учебник по кожным и венерическим болезням”, М.”Медицина”,1995
2. С.Т. Павлов “Учебник по кожным и венерическим заболеваниям”, Л., 1960 г.
3. М.Д.Машковский “Лекарственные средства”, 1993 г.
4. БМЭ т.21 стр.371-374 М. — 1983.
5. Материалы лекций по дерматовенерологии.скачать dle 12.0




Скачать: istoria_bolezni_-_kozhven_-_psoriaz_03.doc
Размер: 159 Kb
Скачали: 27
Дата: 8-02-2017, 20:04

   

Присоединяйся