История болезни. Вульгарная пузырчатка.




I. Общие сведения.
1. ФИО Михайлов Степан Игнатьевич
2. Дата рождения 22.02.1928г. Возраст – 76 лет.
3. Семейное положение – женат, двое детей.
4. Пенсионер.
5. Домашний адрес: Краснодарский край, Северский район, ст. Северская, ул. Молодёжная 58.
6. В КККВД поступил 5 мая 2004г.
7. Диагноз при поступлении: пузырчатка.
8. Окончательный диагноз: вульгарная пузырчатка.

II. Жалобы больного.
Больной предъявляет жалобы на высыпания в области правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, на шее (в области 7-го шейного позвонка), в области грудины и лопаток. На боль и жжение в области ранок, образовавшихся на месте сыпи.
III. Anamnesis morbi.
Считает себя больным с апреля 2004 года, когда впервые обнаружил на коже правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, сзади на шее, в области грудины и лопаток высыпания, величиной с половину горошины, которые легко вскрывались при трении с образованием ранок. В области ранок беспокоило умеренное чувство жжения. Со слов больного, появлению сыпи предшествовал сильный стресс. Тогда больной обратился в местную поликлинику к врачу, который поставил диагноз «пузырчатка» и направил Михайлова С. И. в КККВД для уточнения диагноза и назначения лечения.

IV. Anamnesis vitae.

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. В 14 лет перенес сотрясение головного мозга средней тяжести. Половую жизнь начал в 18 лет. В настоящее время женат, имеет двоих детей. Проживает в благоустроенном частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курил с 17-и до 45-ти лет, алкоголь употребляет умеренно.
Образование высшее техническое. Работал по специальности мастер глубокого бурения с 1953г. по 1983г., работа была связана с ночными дежурствами, пребыванием на холоде, стрессовыми ситуациями. Гемотрансфузии отрицает, донором не был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощён.

V. Результаты объективного исследования.
STATUS PRAESENS OBYECTIVUS.

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 174 см. Масса - 93 кг. Телосложение по нормостеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 37,3.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Патологических элементов нет. На правом предплечье - искусственная татуировка. Волосы редкие, седые, мягкие, эластичные. Оволоснение по мужскому типу. Ногти на руках и на ногах без изменений. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония выслушивается ясно; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
место перкуссии правое легкое левое легкое
Окологрудинная линия

Среднеключичная линия

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная линия

Околопозвоночная линия 5-ое межреберье

VI ребро

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

Х ребро

ХI гр. позвонок
-----------

-----------

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

Х ребро

XI гр. позвонок

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 70 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм рт. ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
7 Система пищеварения.
Аппетит плохой. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу безболезненны. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. В ротовой полости и на задней стенке глотки имеются ярко-красные эрозии, размером с горошину. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется по нижнему краю реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память не нарушена, сон плохой. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.
Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов и миоклонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизм белый (5 сек.), мышечно-волосковый рефлекс в норме.
Специальное исследование (Status speсialis)
Кожный патологический процесс носит распространенный характер. Располагается на шее, туловище верхних и нижних конечностях и представлен: пузырями, эрозиями и корками.
На шее, в области 7-го шейного позвонка, имеется нумулярная эрозия неправильной формы. Подобное же образование находится области грудины (10x3см).
Вдоль позвоночного столба располагаются одиннадцать эрозий, размером 4x5см, а также в области углов лопаток: справа три, слева два.
Аналогичные образования имеются на коже живота: одна в надчревье и две в чревной области слева (2x3см).
Эрозии неправильной формы также имеются также и в области крупных суставов:
- задняя локтевая (справа-4x7см, слева-5x6см).
- правая лучезапястная (охватывает тыл области, ширина 2,5см)
- над тазобедренными суставами (справа две эрозии- 2x3 и 6x8см, слева одна, размером 6x7см)
- на коленях (справа 1x3 и 3x4см, а слева 5x8 см)
- над латеральной лодыжкой справа (6x8см) и над латеральной (6x7см) и медиальной (4x5см) слева.
Эрозия удлинённой формы присутствует также и на наружной поверхности правой голени (19x6см).
Все элементы расположены на внешне неизменённой коже, покрыты сухими серозными корками, тушированы метиленовым синим. По периферии раневые поверхности окружены обрывками покрышек эпидермиса.
Справа от эрозивной поверхности, расположенной в области надчревья, имеется два умеренно напряжённых, заполненных прозрачным содержимым, пузыря, по 1 см каждый. Аналогичные элементы наблюдаются и в области правого плечевого (одна), лучезапястного (две) и обоих тазобедренных суставов (справа три, слева одна, диаметром по 1,5см).
А по наружному краю старой корки правой голени располагается свежая, мокнущая, ярко-красного цвета эрозия, ограниченная по краям бордюром из остатков покрышки.
Симптомы Николаева (при потягивании за обрывки покрышек, отслаиваются рядом расположенные, на вид не изменённые, участки эпидермиса), Асбо-Гансена (при надавливании на пузырь видно как содержимое отслаивает в стороны прилегающий эпидермис), Шеклакова (при вертикальном положении больного пузыри приобретают грушевидную форму) положительны.
Субъективно умеренное жжение в области свежей эрозии.



VI. Лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови(5.05.2004г)
Эритроциты – 4,3 х 1012/л
Гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,9
СОЭ – 5 мм/ч
Лейкоциты – 6,9х109/л
Палочкоядерные – 1 % Сегментоядерные – 56 %
Эозинофилы – 3 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 35 %
Моноциты – 6 %

2. Общий анализ мочи(5.05.2004г)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Удельный вес – 1,027
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет

3. МОР « -» (5.05.2004г).
4. Анализ кала на яйца глистов (5.05.2004г): яйца глист не обнаружены.
5. Мазок-отпечаток (6.05.2004г): клетки Тцанка.

VII. Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного (на высыпания в области правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, в области грудины и лопаток; на боль и жжение в области ранок, образовавшихся на месте сыпи), клинических (патологический процесс носит распространенный характер, представлен пузырями, эрозиями, корками; элементы располагается на шее, туловище верхних и нижних конечностях.)
и лабораторных данных (наличие в мазках-отпечатках акантолитических клеток Тцанка) можно поставить предварительный диагноз: вульгарная пузырчатка.


VIII. Дифференциальный диагноз.
Вульгарная пузырчатка и токсикодермия:
А) Сходства:
1. Локализация: элементы при токсикодермии могут располагаться на голове и в кожных складках, как при вульгарной пузырчатке.
Б) Различия:
1. Локализация: пузырчатка, как правило, начинает манифестировать со слизистой рта, а элементы при токсикодермии находятся на разгибательных поверхностях конечностей.
2. Клиника: при пузырчатке-вялые пузыри на навидимо неизменённой коже, которые быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся корками, а при токсикодермии сыпь полиморфна, пузыри различных размеров с напряжённой покрышкой располагаются на фоне застойной эритемы.
3. Симптом Никольского: при пузырчатке положителен.
4. Мазок-отпечаток: при пузырчатке есть акантолитические клетки Тцанка.
5. Гистология: при пузырчатке элементы лежат интраэпидермально, полости выстланы клетками Тцанка, имеется супрабазальный акантолиз, при токсикодермии-субэпидермальные полости, акантолиза нет, наблюдается отёк сосочкового слоя и картина васкулита в верхних частях дермы.
Вульгарная пузырчатка и синдром Лайелла:
А) Сходства: при синдроме Лайелла пузыри располагаются в месте внедрения возбудителя, что может соответствовать типпичному расположению элементов при пузырчатке.
Б) Различия:
1. Клиника: при синдроме Лайелла сыпь полиморфна, располагается на фоне застойной эритемы, могут появляться геморрагические сыпи, затем пузыри с охватом огромных площадей кожной поверхности, при вскрытии-глубокие эрозии.
2. Симптом Никольского: при синдроме Лайелла отрицателен.
3. Мазок-отпечаток: при синдроме Лайелла нет клеток Тцанка.
4. Гистология: при синдроме Лайелла обнаруживается субэпидермальная отслойка эпидермися в воспалительные явления в дерме.
Вульгарная пузырчатка и полиформная экссудативная эритема:
А) Сходства: в обоих случаях часто поражаются слизистые полости рта.
Б) Различия:
1. Локализация: при эритеме - элементы на разгибательных поверхностях конечностей и гениталиях.
2. Клиника: при многоформной экссудативной эритеме сыпь полиморфна, в виде округлых, отёчных, двухконтурных эритем, в центре которых могут формироваться папулы и напряжённые пузыри (фигуры кокард).
3. Симптом Никольского: при эритеме отрицателен.
4. Мазок-отпечаток: акантолитические клетоки в содержимом пузырей, возникших в центре двухконтурных эритем, не обнаруживается.
5. Гистология: акантолиза при эритеме нет, пузырь залегает субэпидермально, выражено воспаление в дерме (признаки дезорганизации эндотелия, периваскулярный инфильтрат, отёк сосочкового слоя).



Окончательный диагноз:
На основании предварительного и дифференциального диагноза, который исключил токсикодермию, синдром Лайелла и многоформная экссудативную эритему, можно поставить окончательный диагноз: вульгарная пузырчатка.

IX. Лечение.
• Режим (покой, исключение внешних стрессовых воздействий).
• Стол № 5.
• Диета.
С повышенным содержанием белков и сбалансированным соотношением углеводов. Пища должна быть легко усвояемой, не раздражающей.
Общая терапия.
1. Гормонотерапия (глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизол, триамсинолол). Обладают иммунодепрессорным, антиаллергическим, противоспалительными эффектами. Гормон при пузырчатках дают в виде ударных доз, что в пересчёте на преднизолон составляет 60-120 мг. Принимать лучше с утра, после лёгкого завтрака. Следует использовать с осторожностью, в качестве «терапии отчаяния», поскольку могут вызывать надпочечниковую недостаточность, стероидный диабет, нарушения водно-солевого обмена. Для уменьшения отрицательного действия препаратов, а также для пролонгирования их действия принимают анаболические стероиды (меробол, мероболил), большие дозы аскорбиновой кислоты и 4% салициловый натрий по одной столовой ложке три раза в день. Глюкокортикоиды применяют до морбистатического эффекта, затем снижают дозировки (на одну таблетку в 7-10 дней), при этом целесообразно одновременное использование глицерана, этимизола и инсулина (по 8-10 Е.Д. в неделю).

Rp. Prednisoloni 0,005
D.t.d. N. 30 in tab.
S. По 12 таблеток в день (в 7ч. после лёгкого завтрака-7т., в 11ч.-3т., в 15ч.-2т.)

2. Химиотерапия: цитостатики (метотрексат, азатиоприн). Обладают иммуносупрессивным действием, замедляя протекание иммунопатологических реакций. Следует применять осторожно, так как могут вызывать цитопению, поэтому необходим контроль состава крови через 5 дней.

Rp. Azatioprini 0,005
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 5т. один раз в 10 дней.

4. Седативная терапия (экстракт пустырника, валерианы, феназепам, нозепам, мезапам) с целью антиневротического и психоседативного воздействия. Механизм действия заключается в гиперполяризации нервных клеток, вследствии увеличения и продления открытия хлорионных канальцев мембран нервных клеток.

Rp. Phenazepami 0,01
D.t.d.N 10 in tab.
S. По 1 таблетке на ночь.

5. Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, ретинол, витамины группы B).
Аскорбиновая кислота обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует
синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

6. Антибиотики (доксициклин, сумамед, рифампицин). Применяются для профилактики или при возникновении вторичной инфекции. Механизм действия заключается в угнетении синтеза белка рибосомами бактерий.

Rp. Doxycyclini 0,1
D.t.d N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.


Местная терапия.

1. Проточные ванны или ванны с марганцево-кислым калием.
2. После ванн - обработка: туширование эрозий анилиновыми красителями (метиленовым синим, жидкостью Кастелани, фуксином).
3. Одновременно используют линименты, содержащие антибиотики (синтамициновый, тетрациклиновый).
4. Кортикостероидные мази, содержащие антибиотики (алазоль, винизоль)
5. Средства, усиливающие репаративные процессы (актакридиновая мазь, солкосерил, облепиховое масло).


Х. Прогноз.
Данное заболевание было выявлено впервые, однако характеризуется длительным, резистентным к терапии течением, в связи с чем показано прохождение специализированного курса лечения на протяжении длительного периода времени.


XI. Дневник.
Дата,
Температура тела. Течение болезни Назначения
13.05.2004.г.
Т.у=36.70С
Т.в=36.90С
АД=130/80
Р=70уд/мин.
ЧДД=16/мин Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Больной предъявляет жалобы на высыпания в области правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, на шее, в области грудины и лопаток. На боль, жжение в местах образовавшихся на месте пузырей ранок.
Визуально: в области правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, на шее, в области грудины и лопаток имеются эрозии неправильной формы, размером от 1-2 см до детской ладони, которые покрыты сухими серозными корками и окружены остатками пузырных покрышек. Рядом с аналогичными элементами в надчревной области, на бёдрах и предплечьях имеются умеренно напряжённые, величиной с горошину, заполненные прозрачным содержимым пузыри (всего 6 шт.). Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленый.

1.палатный режим
2.стол № 5
3.Медикаментозное лечение: преднизолон 60 мг 2 раза в день, 4% салициловый натрий по 1 столовой ложке 3 раза в день, азатиоприн 25 мг 1 раз в 10 дней, доксициклин 0,1 г два раза в день, аскорбиновая кислота по 2 таблетке 3 раза в день, туширование эрозий метиленовой синью.
17.05.2004г.
Т.у=36.80С
Т.в=36.90С
АД=130/80
Р=70уд/мин.
ЧДД=18/мин Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Больной отмечает улучшения в состоянии своего здоровья: новые высыпания не появлялись, улучшился сон, появился аппетит.
Визуально: старые эрозии в области правой голени, правого бедра, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, на шее, в области грудины и лопаток покрыты серозными корками, тушированы метиленовой синью; новых пузырей нет, субъективно: жжения в области раневых поверхностей нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный.
1.палатный режим
2.стол № 5
3.Медикаментозное лечение: преднизолон 60 мг 2 раза в день, 4% салициловый натрий по 1 столовой ложке 3 раза в день, доксициклин 0,1 г два раза в день, аскорбиновая кислота по 2 таблетке 3 раза в день, «аевит» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, туширование эрозий метиленовой синью.


20.05.2004г.
Т.у=36.60С
Т.в=36.80С
АД=130/80
Р=70уд/мин.
ЧДД=18/мин

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Все появившиеся ранее пузыри вскрылись, новые не появлялись.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный.



1.режим палатный
2.стол № 5
3.Медикаментозное лечение: преднизолон 55 мг 2 раза в день, 4% салициловый натрий по 1 столовой ложке 3 раза в день, аскорбиновая кислота по 2 таблетке 3 раза в день, «аевит» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.


XII.Эпикриз.
1. Михайлов Степан Игнатьевич, 76 лет, пенсионер поступил в КККВД 5 мая 2004г. На основании данных анамнеза, жалоб больного, объективного осмотра и лабораторных данных установлен окончательный клинический диагноз: вульгарная пузырчатка

В настоящее время проводится лечение: диета.
с повышенным содержанием белков, сбалансированным соотношением углеводов, преднизолон 60 мг 2 раза в день, азатиоприн 25 мг 1 раз в 10 дней, доксициклин 0,1 г два раза в день, аскорбиновая кислота, ретинол, витамины группы В.
2. Состояние больного улучшилось: новых высыпаний на коже не обнаружено, улучшился сон, появился аппетит. Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный.
После улучшения больному рекомендуется: по возможности, оградить себя от стрессовых ситуаций, соблюдать диету (повышенное содержание белков и сбалансированное количество углеводов, пища легко усвояемая, не раздражающая), режим труда и отдыха, диспансерное наблюдение, обследование у гастроэнтеролога, онколога, санация очагов хронической инфекции.скачать dle 12.0




Скачать: istoria_bolezni_-_kozhven_-_vulgarnaya_puzyrchatka.doc
Размер: 98 Kb
Скачали: 105
Дата: 8-02-2017, 20:59

   

Присоединяйся