Особенности лучевой терапии после операции при раке молочной железы

Лучевая терапия после операции при раке молочной железы позволяет «добить» опухоль и зафиксировать эффект от хирургического вмешательства.

Лучевая терапия или, как ее называют сами медики, радиотерапия – это одно из основ комплексного лечения рака молочной железы. Без облучения не удается закрепить эффект от операции и снизить риск рецидива.

Суть лучевой терапии в воздействии ионизирующего излучения на раковые клетки.

Радиотерапия — это один из самых важных компонентов лечения. Ведь после операции нельзя быть уверенным, что в организме не осталось патологических клеток, которые могут снова образовать опухоль. Нельзя быть уверенным, что метастазы не продолжат свой рост после удаления первичного очага.

На ранних стадиях радиотерапия позволяет безоперационным способом справиться с онкологией. На поздних – увеличивается продолжительность и качество жизни. Таким образом, спектр применения радиотерапии достаточно широкий. Разберемся в том, как работает лучевая терапия, кому и когда она назначается и какие последствия вызывает.

Разновидности радиотерапии

Лучевую терапию классифицируют в зависимости от цели ее использования на две большие группы:

  • Радикальная. Применяется на ранних стадиях, в составе безоперационного лечения или после оперативного вмешательства.
  • Паллиативная. Применяется для поддержания нормального самочувствия и для уменьшения симптомов у больных 3-4 стадией РМЖ.

Также радиотерапия делится на несколько разновидностей в зависимости от зоны облучения:

  • Молочная железа со стороны опухолевого процесса.
  • Узлы лимфатической системы.
  • Мышечная ткань.

Виды лучевой терапии в зависимости от сроков проведения и схемы лечения:

  • Предоперационная. Используется для уничтожения периферических клеток опухоли, которые могут дать рецидив после операции. Нередко применяется для уменьшения размеров опухоли с неоперабельной до операбельной.
  • Послеоперационная. Показана для уничтожения клеток опухоли, которые могли остаться в тканях груди или лимфоузлах после операции. Несмотря на высокую точность современной хирургии, невозможно оперативно удалить все раковые клетки.
  • Интраоперационная – применяется при назначении органосохраняющей операции.

Рак относится к генетически и этиологически разнородным заболеваниям, он имеет множество разновидностей. Рак молочной железы может быть локализован в любом месте – сосок, ареола, кожа, мягкие ткани, лимфатические узлы.

Лучевая терапия показана при всех разновидностях рака как важная часть комплексного лечения. Рациональная схема терапии позволяет справиться с раком даже на 3 стадии.

В последнее время роль радиотерапии значительно возросла с увеличением количества органосохраняющих операций.

Врач выбирает конкретную схему комплексного лечения, основываясь на следующих данных:

  • Распространение опухоли вглубь тканей, в лимфатическую систему или другие органы.
  • Гистологический анализ – тип рака, реакция опухоли на гормоны.
  • Скорость и характер роста опухоли.

На начальной стадии заболевания (при размере опухоли не боле 2 см в диаметре и отсутствии метастазов в лимфатической системе) принято применять максимально радикальные методы лечения. Необходимо как можно быстрее справиться с онкологией, не допуская развития следующих стадий болезни. Процент успешного лечения на 0 и 1 стадии рака молочной железы составляет 97%.

На начальной стадии применяют три схемы лечения:

  • Радикальная мастэктомия с предопрерационным курсом лучевой терапии. Без предварительного облучения эффективность лечения падает на 10%.
  • Экономная операция с сохранением некоторого количества грудных мышц. Показана предопрерационная терапия.
  • Органосохраняющая операция послеоперационным облучением. Хирургия проводится по типу секторальной резекции – такая операция менее травматична и позволяет сохранить молочную железу.

Если у пациента найдена быстрорастущая опухоль в молочной железе, то риск рецидива значительно возрастает – до 15%. У такого же количества больных обнаруживаются метастазы в лимфатической системе даже после мастэктомии. В связи с этим, при быстрорастущей опухоли назначают максимально усиленный курс предопрерационной лучевой терапии.

Если выявлен распространенный процесс (2В стадия, 3 и 4), то радиотерапию проводят и до, и после операции. Причем облучению подвергаются как зоны первичного роста опухоли, так и зоны метастазирования.

При выявлении распадающегося рака 4 стадии проводят санационную мастэктомию и назначают самостоятельное облучение в максимально возможном объеме. Такие меры необходимы для увеличения продолжительности жизни.

При лечении рака молочной железы радиотерапия применяется совместно с химиотерапией, гормонотерапией (при гормонозависимых опухолях), а также таргетной терапией.

Режимы облучения

Существует два основных режима облучения:

  • Наружная терапия применяется чаще всего. Выполняется в условиях стационара. Для проведения процедуры требуется специальный рентгеновский аппарат. В среднем, стандартный курс лечения подразумевает от 30 до 40 сеансов с частотой около 5 раз в неделю. Курс занимает от 1 до 1,5 месяцев.
  • Внутренняя терапия (медицинское название – брахитерапия) заключается в установке имплантатов с радиоактивными наполнителями. Через небольшие разрезы имплантаты устанавливают в молочную железу с помощью катетеров. Через катетеры вводят фармацевтический препарат с лучевыми свойствами. Один сеанс продолжается несколько минут, затем препарат удаляют. Курс лечения – неделя с частотой 1 сеанс в день. Внутренняя лучевая терапия при раке груди считается более эффективной, однако дает большее количество побочных эффектов.

Показания и противопоказания

Основные показания для проведения радиотерапии:

  • Распространение опухолевого процесса на лимфатические узлы (более 4).
  • Обширное распространение опухоли.
  • Поражение подмышечных или подключичных лимфоузлов.
  • Органосохраняющая операция.
  • Метастазирование рака в кости. В таком случае облучению подвергают скелет.

Есть и перечень противопоказаний:

  • Проведенный ранее курс облучения, вне зависимости от длительности и локализации.
  • Заболевания соединительной ткани.
  • Системные заболевания: анемия, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет.
  • Беременность.

Лучевая терапия позволяет справиться с опухолью на ранних стадиях, снижает риск рецидива более чем на 50%. Онкологический статус 2 и 3 степени также подлежит радиотерапии.

Осложнения и побочные эффекты

Многие пациенты боятся проходить курс лучевой терапии из-за рассказов о побочных эффектах.

Стоит знать, что современные методы не оказывают серьезного эффекта на общее здоровье, но могут вызывать неприятные реакции. Стандартные побочные эффекты способны привести к дискомфорту, но не опасны для организма.

На данный момент лучевая терапия не приводит к тошноте или выпадению волос – это классические страхи большей части пациентов.

В середине курса возникают такие побочные эффекты:

  • Общая утомляемость.
  • Тупые боли в молочной железе – они чаще связаны с опухолевым процессом, а не с радиотерапией.
  • Лучевой дерматит.

Утомляемость и болезненные ощущения возникают не у всех, не требуют отмены курса и проходят самостоятельно в течение 1-2 месяцев после окончания радиотерапии. Профилактика осложнений заключается в правильном питании при лучевой терапии молочной железы, в уходе за кожей и в поддержании психологического благополучия.

Одно из наиболее неприятных осложнений – лучевой дерматит. О нем стоит рассказать отдельно, так как его проявления встречаются у всех пациентов.  Первые симптомы появляются спустя 3-4 недели от начала курса. Проблемы с кожей связаны с кумуляцией рентгеновского эффекта.

Появляются такие побочные эффекты со стороны эпидермиса:

  • Местное раздражение, зуд.
  • Отечность подкожной клетчатки.
  • Покраснение.
  • Сухость кожи.

Довольно редко поражение кожи развивается по типу лучевого ожога – формируются пузыри, которые трансформируются в незаживающие мокрые язвочки. Обычно ожоговые поражения появляются в местах естественных складок кожи.

Реакции со стороны эпидермиса исчезают через 1-1,5 после окончания курса. Во время курса рекомендуется выполнять все рекомендации врача по уходу за кожей.

Последствия и риски для здоровья

Стандартные последствия лучевой терапии:

  • Умеренная отечность груди, проходит самостоятельно в течение полугода-года. Не требует специального лечения.
  • Потемнение кожи, изменение цвета ареолы. Изменение оттенка (этот эффект даже получил специальное название – бронзирование) наблюдается со стороны облучения. Может пройти со временем, но не у всех. Не требует лечения.
  • Боли и болезненность – острые или тянущие боли в груди или грудных мышцах. Возникают на фоне лучевого миозита – специфического побочного эффекта от радиотерапии. Он не требует лечения и проходит самостоятельно. При выраженном болевом синдроме стоит совместно с врачом подобрать анальгетики.

Перечисленные осложнения не требуют вмешательства врача и не представляют опасности для здоровья.

Есть осложнения, которые требуют наблюдения или специфического лечения. Они встречаются гораздо реже. К ним относят:

  • Лимфодему. Это отек верхней конечности со стороны облучения. Возникает после терапии, направленной на подмышечные лимфоузлы или после операции по их иссечению.
  • Хронические боли с парестезиями. Обычно они сопровождаются другими симптомами со стороны верхней конечности: потеря мышечной силы, потеря чувствительности. Такой эффект связан с поражением, дегенерацией нервного волокна.
  • Пневмонит радиационной природы – возникает в легких из-за облучения. Развивается через полгода после окончания курса.
  • Лучевые незаживающие язвы. Не представляют серьезной опасности для здоровья, однако могут стать воротами для инфекции. Лечение хирургическое.

Все эти последствия требуют врачебного вмешательства. Лечение подбирается в зависимости от выраженности симптомов и общего состояния организма. На данный момент разработаны и применяются международные стандарты для терапии всех перечисленных заболеваний.

Обследования после курса

По завершению курса радиотерапии необходимо выполнить следующие обследования:

  • Исследование для выявления динамики метастазов – для пациентов 2-4 стадии. Требуется для расчета эффективности выбранной схемы лечения.
  • Сцинтиграфия скелета – применяется у пациентов с метастазированием в кости. Также позволяет отследить динамику.
  • МРТ мягких тканей в месте первичного очага – выполняется после хирургии или консервативной терапии для оценки динамики опухоли. Выполняется и перед операцией для оценки размера.
  • Ежегодная маммография назначается после успешного излечения – это самый информативный и простой метод контроля рецидивов.
  • Посещение маммолога каждые 3 месяца первый год после лечения, затем 2 года каждые 6 месяцев, затем – ежегодно.

Если появляются подозрения на рецидив онкологии, то назначают полный комплекс обследований. Если в течение 5 лет не было замечено новых очагов, принято считать заболевание успешно вылеченным. Тем не менее, рекомендуется ежегодный контроль.

Источник: https://bolivgrudi.ru/lechenie/luchevaya-terapiya-posle-operacii-pri-rake-molochnoj-zhelezy.html

Особенности лечения лучевой терапией рака молочной железы

Здравствуйте дорогие читатели. Сегодня наша статья посвящена одному из методов, нацеленных на «добитие» раковых клеток после оперативного удаления основного их ядра. Итак, что такое лучевая терапия (ЛТ), и к каким результатам она приводит.

Облучение после операции

Лучевая терапия при раке молочной железы после операции используется для повышения выживаемости пациента, так как оставшиеся после «грубого» вмешательства скальпеля «отломки» опухоли подвергаются губительному воздействию корпускулярного или волнового излучения.

К корпускулярным типам относят:

  • α и β — частицы;
  • нейтронное;
  • ионы углерода;
  • протонное,

К волновому относят γ и рентген-излучение.

Метод предусматривает не разрушение опухолевых клеток, как думают многие, то есть некроз, что было бы очень печально для организма и привело бы его неминуемому отравлению, а инактивацию раковых клеток.

Инактивация в данном случае — это прекращение деления атипичной клетки, разрушение связей на уровне молекулы из-за:

  • ионизации атомарной структуры ДНК;
  • радиолиза воды в жидкой части патологической клетки.

Радиолиз означает, что вода в цитоплазме клетки формирует перекись и свободные радикалы, воздействующие на структуру ДНК.

Повреждает ли здоровые клетки такая терапия? Конечно. Облучение можно использовать потому, что оно наиболее действенно в отношении быстро делящихся и стремительно растущих клеток. Такими качествами обладают:

  • раковые клетки;
  • нормальные клетки красного костного мозга.
Читайте также:  Медуллярный рак щитовидной железы: лечение и прогноз

Направленное излучение сильнее повреждает раковые клетки, как активно растущие. Окружающие здоровые ткани тоже пострадают, но меньше.

Во-первых, благодаря «прицельности» облучения здоровые ткани страдают в небольшом объеме.

Во-вторых, даже подвергаясь той же дозе излучения, здоровые ткани (если это не костный мозг) повреждаются меньше, чем раковые клетки. Тем не менее им понадобиться некоторый период на восстановление.

Типы терапии в онкологии

Лучевая терапия в зависимости от времени ее проведения делится:

  • на адъювальную (постоперационную);
  • неадъювадьную (предоперационную) или индукционную.

Адъювадьное лечение нацелено на предотвращение рецидива болезни. Женщинам после органосохраняющей операции на молочных железах часто назначается ЛТ для предотвращения рецидива.

Неадъювальная терапия проводится до операции. Ее цель облегчить проведение процедуры для врача, снизить скорость роста опухоли на период подготовки к операции и повысить выживаемость пациента.

В лечении онкобольных применяют терапию:

  • контактную (брахивальную);
  • дистанционную;
  • радионулкидную.

В первом случае облучается непосредственно опухоль. То есть источник излучения прикладывается к опухолевым тканям:

  • интраоперативно;
  • на поверхностную опухоль;
  • в интерстициальную (закрытую тканями) опухоль в виде игл, шариков и т.п.

Метод щадящий, но на практике применяется редко. Дистанционное воздействие имеет больше побочных эффектов. Проводится сквозь здоровые ткани ради разрушения глубоко лежащих опухолей. Этот метод самый распространенный. Он универсальный и его можно использовать при разных новообразованиях.

В его рамках разрабатывается перспективная протонная терапия, позволяющая целенаправленно уничтожать именно рак на любой глубине. Вся доза выделяется в «теле» опухоли на последнем миллиметровом «рывке» пробега частиц. Окружающие ткани страдают минимально. Недостатком метода является его дороговизна (нужен дорогой циклотрон).

Последний метод предполагает введение радионудлида или составного фармпрепарата в сосуд или через рот. Радионуклид накапливается в опухолевых тканях и разрушает его.

Обратите внимание

ЛТ может быть элементом комплексного лечения и использоваться после химиотерапии или совместно с ней. Иногда такого курса достаточно, и можно избежать оперативного вмешательства.

Для лечения опухолей локализующихся вне молочной железы могут использоваться и другие методы ЛТ (РТМИ, РТВК, стереотаксическая радиохирургия).

Этапы лечения

В ЛТ входит предлучевой этап (выбор дозы, подготовка к облучению), лучевой и постлучевой. Лучевой этап после операции длится 14-21 день, при самостоятельном лучевом лечении курс пролонгируется до 4-6 недель.

Обычно сеансы проводят ежедневно пять дней подряд с интервалом в два дня ради восстановления тканей. Постлучевой этап начинается сразу после окончания процедур. Этот период требует щадящего режима, правильного питания и позитивного эмоционального настроя.

Лечение рака молочной железы обычно предполагает постоперационную ЛТ. Такое лечение должно уничтожить очажки неоплазии, оставшиеся после операции. Если у вас есть метастазы, цель ЛТ — уменьшение размера опухолевого очага и уменьшения боли при развитии рака.

Правила поведения в период ЛТ

Питание при ЛТ своеобразное:

  • дробное;
  • полноценное;
  • высококалорийное;
  • витаминизированное;
  • с достаточным количеством минералов.

Пить нужно при лучевом лечении много, порядка 3 литров, включая соки, витаминные чаи, минеральную воду.

При ЛТ нельзя курить или принимать алкоголь. Вредные привычки при раке вообще противопоказаны. Также стоит убрать из своего рациона всевозможные сласти. Косметика и парфюмерия в период лечения могут полежать на полочке. Когда принимаете душ, не заливайте водой места облучения и не используйте мыло. Оно сушит кожу.

Если ткани в месте облучения зудят и краснеют, обратитесь к врачу. Не нужно самостоятельных мер (приложения холодных примочек или смазывания мазями). Носите одежду из натуральных тканей, свободного покроя, избегая трения облучаемых мест. Участки, подверженные облучению, нужно защищать от прямого солнечного света.

В процессе лечения, не пренебрегайте обычными рекомендациями для выздоравливающих: гуляйте, полноценно спите. Умеренная физическая активность вам только на пользу.

Последствия ЛТ

Последствия обработки ракового очага при ЛТ в основном связаны с одновременным повреждением здоровых тканей. Побочные эффекты могут быть:

  • локальными (местными);
  • системными.

К местным осложнениям относят явления, связанные с тем, что под «удар» попадает не только рак, но и здоровая ткань. К основным проявлениям относят:

  • зуд;
  • шелушение;
  • гиперемию кожи;
  • появление волдырей в зоне облучения, затем их изъязвления;
  • усиление ломкости сосудов, кровоизлияния.

Системные осложнения развиваются, потому что опухолевые клетки погибают под воздействием излучения, продукты их распада попадают в системный кровоток, развиваются лучевые реакции:

  • повышенная утомляемость и слабость;
  • ЖКТ-расстройство (тошнота, рвота);
  • ухудшение качества кожи и ее придатков (ломкость ногтей и выпадение волос);
  • угнетается кроветворение и нарушение системы крови.

Первые развиваются в течение первых 3 месяцев после лечения, вторые — после трехмесячного рубежа.

После лечения

Реабилитация начинается сразу после окончания терапии. Первая консультация онколога проводится в промежутке с 1 по 3 месяц. Все последующие консультации проводятся раз в полугодие. Сроки реабилитации и специфические меры зависят от степени развития осложнений и интоксикации здоровых тканей.

В этот период важна диета (витамины, минералы и белки), здоровый сон и умеренная физическая активность. Обязателен контроль за состоянием тканей с помощью УЗИ и МРТ методов. Некоторые пациенты не ощущают серьезных последствий после ЛТ. Их беспокоит легкая слабость, которая быстро проходит при правильной диете и полноценном отдыхе. Реже развивается полноценная лучевая реакция.

На этом мы прощаемся с вами. Надеемся, наша статья помогла вам понять суть лучевого лечения при раке молочной железы. Читайте наши новые тексты и приглашайте друзей через социальные сети.

Источник: https://krasivayagrud.ru/zabolevaniya-grudi/osobennosti-lecheniya-luchevoy-terapiey-raka-molochnoy-zhelezyi.html

Лучевая терапия как метод лечения рака молочной железы – информация для пациента

Рак груди – опасная онкопатология, значительно распространенная у женщин. На сегодняшний день состояние проблемы таково, что ее научились диагностировать на самых ранних стадиях, когда опухоль имеет еще величину не более горошины.

Эффективное лечение предполагает сочетание различных методик: операции, введения препаратов, уничтожающих опухолевые клетки, приема гормональных препаратов и тех, что блокируют гормоны, проводящие стимуляцию раковых клеток.

Польза воздействия радиоактивным излучением

Лучевая терапия при раке молочной железы – давно использующийся, но от этого не ставший менее эффективным, метод борьбы с карциноматозной структурой. Основан он на прекращении размножения активно делящихся клеток (такие характеристики имеют раковые клетки) высокоэнергетическими пучками рентгеновских лучей или других радиоактивных частиц.

К настоящему моменту данный метод лечения максимально усовершенствован, чтобы минимизировать неизбежные при облучении побочные эффекты.

Изобретены методики внутритканевого введения источника излучения, что дает возможность здоровым клеткам оставаться облученными в минимальном диаметре от радиоисточника.

Кроме того, здоровые структуры умеют хорошо восстанавливаться, чего нельзя сказать о дефектных клетках.

Доказано, что при раке молочной железы лучевая терапия:

  • уменьшает боли, вызванные сдавливанием нервных окончаний;
  • снижает кровоточивость из аномальных сосудов, беспорядочная сеть которых питает опухолевые структуры;
  • уменьшает риск возникновения патологического перелома, если произошло метастазирование рака в костные структуры;
  • улучшается дыхательная функция;
  • если метастазы находятся в позвоночнике, проводимое их облучение частично устраняет сдавливание ими структур спинного мозга или выходящих из него нервов.

Проведенная после резекции злокачественной опухоли, радиотерапия снижает вероятность повторного появления этих мутировавших клеток в 50-67%, что существенно сказывается на качестве жизни.

Возникающие же после лучевого лечения побочные эффекты, в большинстве своем, временны: попавшие под облучение и погибшие нормальные клетки довольно быстро восстанавливаются, с ними пропадают и беспокоящие симптомы.

Как работают ионизирующие лучи

Лучевая терапия рака молочной железы уничтожает новообразование следующим образом:

  1. Радиоактивное излучение – это наподобие лазера, который выпаривает любые ткани, оказавшиеся на его пути. Оно «видит» активно делящиеся клетки и угнетает клеточный центр, дающий команду к делению. Так повреждаются не только раковые, но и «нормальные» для организма клетки, имеющие высокую скорость деления (это костный кроветворный мозг, слизистая оболочка кишечника).
  2. Лучи способствуют зарастанию большинства сосудов, питающих опухоль: отсутствие питания – гибель для раковых клеток. Из-за данного эффекта отекают и воспаляются здоровые ткани в каком-то (он зависит от вида выбранной лучевой терапии) радиусе вокруг новообразования.

Когда облучение необходимо

Лучевая терапия в лечении рака молочной железы назначается радиотерапевтом. На основании истории болезни (указанных в ней данных о стадии болезни, гистологическом заключении) и осмотра пациентки он делает заключение, нужно ли облучать опухоль, какой выбрать режим терапии, дозу, периодичность и кратность излучения.

Совместно, лучевой терапевт и хирург-онколог обсуждают: радиоактивными веществами лучше воздействовать на новообразование до операции, после нее или вместо вмешательства (последнее применяется в неоперабельных случаях). Также этот узкий специалист определяет переносимость лучевого лечения, принимает решение об изменении его типа или отмене.

Предоперационная лучевая терапия прописывается в зависимости от нескольких критериев рака молочной железы:

Его формы.

  • При Педжетовой болезни (карцинома сосково-ареолярного массива), если есть отдаленные (во внутренние органы или кости) или регионарные (в лимфоузлы) метастазы.
  • При изъязвленной форме рака: за время проведения облучения язва может или затянуться, или очиститься. Удаление новообразования без лечения радиоактивными лучами сильно повышает риск того, что после операции рана будет постоянно инфицироваться и плохо заживать.
  • Если опухоль – инфильтративно-отечная. Оптимальное решение в этом случае: вначале – неоадъювантная химиотерапия, после – радикальная лучевая терапия. Это повышает вероятность, что до операции опухоль сможет более четко очертить свои границы.
  • При инфильтративной форме, когда раковая опухоль плотно спаяна с тканями: с сосково-ареолярным комплексом, фасцией (пленкой), покрывающей мышцы, лежащие под железой. Проведенная до операции, лучевая терапия при раке молочной железы может применяться, когда организм еще не «отравлен» продуктами опухолевого распада.
  • При маститоподобной карциноме, но только – после химиотерапии.

Если груди стали источником нескольких раковых опухолей.

Обнаружено более четырёх метастатически-пораженных лимфоузлов.

После удаления рака молочной железы лучевая терапия должна подавить ростовую способность паталогических клеток, которые могли оставаться после оперативного вмешательства. Она чаще всего проводится:

  • на 3 стадии любой формы рака;
  • при болезни Педжета без метастазов;
  • в случае узловой формы рака;
  • если есть метастазы в подмышечной и подключичной областях;
  • когда по гистологическому типу рак относится к тем, которые часто рецидивируют.

Чем больше органов планируется удалить во время операции, тем обширнее должна быть зона обработки радиоактивными лучами, тем длительнее курс лучевой терапии при раке молочной железы.

Читайте подробнее о раке молочной железы, его формах и методах лечения.

Обработке лучами также подвергаются (по показаниям):

  • только молочная железа;
  • лимфоузлы подмышечной ямки;
  • лимфоузлы, расположенные над и под ключицей, захватывая ножки мышц, идущих от области за ухом к грудине (кивательная мышца).

При наличии метастазов до или после операции облучению подвергаются области, где они находились или находятся.

Интраоперационное облучение

Интраоперационный облучатель «Intrabeam® PRS 500»

Эта методика дополнительного уничтожения клеток раковой опухоли непосредственно во время операции стала применяться относительно недавно. Она дает дополнительные гарантии, что те клетки новообразования, которые могли не быть иссечены, «умрут» от облучения. Такая технология лечения за последние 5 лет показала отличные результаты – менее 2% рецидивирования.

Дело в том, что при операции опухоль удаляется под визуальным контролем.

«Страхование» от неполного ее резецирования дает только выполняемое во время операции (когда пациентка еще на столе и рана ее не ушита) гистологическое исследование, а оно в нашей стране выполняется крайне редко.

Читайте также:  Самые эффективные народные средства при лечении рака молочной железы

При этом доказано, что рецидив рака почти всегда обнаруживается именно в том месте, где подобное образование уже однажды иссекалось.

Интраоперационное облучение показано также для лечения не очень агрессивных (когда рост и метастазирование идут годами) типов карциномы у пожилых пациенток – чтобы после операции обойтись без лучевой терапии, или уменьшить ее продолжительность на несколько недель. Показана она при небольших размерах опухоли, даже если есть 1-2 метастаза в регионарные лимфоузлы. Радионожом также можно удалять подмышечные лимфоузлы, если в них есть отсеянные из карциномы клетки.

Сочетание химио- и радиолечения

Проведение лучевой терапии после химиотерапии рака молочной железы лучше всего позволяет избежать рецидива:

  • препараты уничтожают скопления раковых клеток;
  • облучение побеждает «оставшиеся в живых».

Показания к такой терапии: неоперабельный рак, инфильтративно-отечная форма рака, и отказ пациентки от операции.

Если для химиотерапии применялся Адриамицин, то с момента его последнего введения до применения радиации должен пройти месяц. При использовании других препаратов хватит 2-3 недель.

Виды терапии облучением

Она делится в зависимости от своей цели и может быть:

  1. Радикальной, которая (совместно с другими видами лечения) должна полностью очистить организм от рака.
  2. Паллиативной, назначаемой при наличии или метастазов, или больших объемов опухоли. В этом случае ни один из методов лечения, ни их сочетание не гарантирует полного избавления от новообразования. Но есть шанс сильно затормозить рост опухоли и распространение от нее метастазов с помощью лучевой терапии.
  3. Симптоматической. Это подразумевает облучение неоперабельной раковой опухоли для того, чтобы уменьшить боли и немного улучшить состояние.

В зависимости от расположения источника с радиоактивным материалом, лучевая терапия может быть наружной, когда источник расположен в стационарном устройстве и контактной внутренней (брахитерапия), при которой радиоактивное вещество с помощью катетера или баллона вводится в опухоль.

Последнюю используют, преимущественно, для  обучения опухоли высокой дозой, чтобы окружающие ткани не пострадали очень сильно. При этом радиоактивный источник или вводят в новообразование на несколько суток, или убирают его через 10-20 минут после введения.

Сроки проведения радиотерапии

Хоть лучевой терапевт определяет сроки лучевой терапии индивидуально в каждом случае, можно привести некоторые усредненные параметры.

Так, перед операцией проводится короткий интенсивный курс облучения. Это примерно 4,5 недели (в зависимости от запланированной общей дозы и переносимости ее). Далее, через 3 недели, но не позже четвертой, может проводиться операция. Послеоперационная радиотерапия может проводиться через месяц после хирургического вмешательства. Ее длительность – 5 дней в неделю, 5-7 недель.

Как переносится процедура

Последствия лучевой терапии при раке молочной железы обнаруживаются не сразу. Через время в 3-4 недели обычно наблюдаются:

  • повышенная утомляемость;
  • ноющие боли в облучаемой груди;
  • изменения кожи груди: ее покраснение, отечность, сухость, зуд. Могут появиться волдыри или отслоение верхнего кожного слоя, как при солнечном ожоге. Кожа на облучаемой груди может потемнеть;
  • боли в мышцах, лежащих под грудью;
  • кашель;
  • понос;
  • изменения, связанные с воздействием на костный мозг, который временно перестает вырабатывать новые клетки крови, тогда как старые постепенно гибнут. Это кровоточивость, слабость и бледность, легкая подверженность инфекциям.

Эти последствия у большинства женщин уходят после окончания воздействия радиоисточником в течение полумесяца. Мышечные боли могут длиться до года.

При выполнении лучевой терапии при раке молочной железы могут быть и осложнения, к которым относятся:

  1. Отек подмышечной ямки и руки на облучающейся стороне.
  2. Радиационное воспаление легких.
  3. Потеря мышечной силы руки с больной стороны.
  4. Повреждение сердечной мышцы (повышенный риск отмечается у курящих и тех, кто уже страдает сердечными заболеваниями).
  5. Лучевые язвы на коже.

Противопоказания

Радиотерапия имеет такие противопоказания, как:

  • системные болезни (системная волчанка, склеродермия, дерматомиозит);
  • тяжелый сахарный диабет;
  • беременность;
  • анемия;
  • полученный ранее курс радиотерапии на любой другой зоне тела;
  • тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • истощение;
  • тяжелое состояние больного;
  • лихорадочные состояния;
  • активная фаза туберкулеза;
  • перенесенный инфаркт;
  • почечная или дыхательная недостаточности.

Как облегчить переносимость радиотерапии

Во время, а также год после лучевого лечения женщине нужно больше отдыхать, гулять, получать позитивную информацию. Ей придется уделять повышенное внимание гигиене груди и руки: не купаться в горячей воде, не пользоваться парфюмерными изделиями, перед выходом на улицу использовать солнцезащитные препараты местного назначения.

Во время лучевой терапии при раке молочной железы, питание должно стать полноценным, богатым витаминами. Можно кушать супы на втором рыбном или мясном бульоне, отварные овощи, каши, запеченное или вареное мясо, пить кисели, отвары шиповника, черники, свежих спелых яблок и груш.

Белый хлеб – высших сортов, лучше подсушить. Творог – только свежий и нежирный. Если есть анемия, в питание включить грецкие орехи, абрикосы, гранаты, мед, петрушку, кабачки. Белковой пищи – побольше, но она не должна быть жирной (сливочное масло – можно). Во время поноса свежие овощи и фрукты – ограничить.

Прием пищи – четырехкратный или более частый.

Важно

Также важен объем суточной жидкости – не менее 2 литров. Сюда включают отвары шиповника, свежевыжатые фруктовые соки, морсы, зеленые и фруктовые чаи.

Алкоголь, консервы, маринованные и соленые продукты, а также газировку употреблять нельзя.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/luchevaya-terapiya-pri-rake-molochnoj-zhelezy.html

Особенности проведения лучевой терапии при раке молочной железы после операции: схема лечения, возможные побочные эффекты

Воздействие оптимальных доз радиации на ткани молочной железы до и после операции помогает успешно бороться с такой опасной патологией, как рак груди. Радиотерапия – важный элемент комплексного лечения РМЖ. Воздействие ионизирующего излучения на проблемные зоны, метастазы останавливает или замедляет рост новообразования, предупреждает рецидивы.

В каких случаях показана лучевая терапия после операции при раке молочной железы? Какие виды и схемы лечения применяют онкологи? Насколько эффективен метод при начальной, среднетяжелой и поздней стадии РМЖ? Полезная информация описана в статье.

Лучевая терапия: что это

Основа метода – воздействие ионизирующего излучения на области, пораженные злокачественным процессом.

Во время каждого сеанса на зону, где ранее находилась опухоль, растущее новообразование либо очаги метастазирования воздействуют частицы, под влиянием которых атипичные клетки погибают.

В зависимости от распространения злокачественного процесса, облучают не только пораженную железу, но и лимфоузлы, отделы скелета, мышечную ткань груди.

При выявлении рака молочной железы на ранних стадиях проведение оптимально подобранной схемы лучевой терапии повышает шансы на полное излечение. У пациенток с третьей и четвертой стадиями облучение снижает силу негативной симптоматики, уменьшает скорость распространения атипичных клеток.

Радикальный вид облучения после операции при РМЖ повышает уверенность в том, что в организме отсутствуют раковые клетки, патологический процесс не прогрессирует. Только после проведения комплексного воздействия можно снизить риск рецидивов.

Облучение проводят при всех видах онкопоражения молочной железы, локализации атипичных клеток в соске, коже, мягких тканях, близлежащих лимфоузлах. Проведение органосохраняющих операций часто дополняют воздействием минимальных доз радиации.

Совет

Узнайте о симптомах воспаления придатка яичка у мужчин и о способах лечения патологии.

Как проводится удаление кисты яичника при помощи лапараскопии и как подготовиться к операции? Ответ прочтите по этому адресу.

Показания к радиотерапии

Радиотерапию при РМЖ назначают:

  • в сочетании с органосохраняющей операцией;
  • при обширном злокачественном процессе, развитии метастазов;
  • при поражении лимфоузлов, в том числе, подмышечных и подключичных;
  • на фоне проникновения метастазов в ткани скелета.

Противопоказания

Лучевую терапию женщина не получает:

  • во время беременности;
  • при выявлении хронических патологий: сахарный диабет, тяжелые поражения сосудов и сердечной мышцы, нарушение состава крови;
  • при наличии патологий соединительной ткани;
  • пациентка ранее прошла курс облучения (независимо от продолжительности лечения и зоны воздействия).

Преимущества

Современная методика имеет много положительных сторон:

  • радиотерапия разрешена при любой стадии РМЖ;
  • имеет немного ограничений для проведения;
  • при тяжелых стадиях онкозаболевания продлевает жизнь пациентке, замедляет распространение злокачественного процесса, уменьшает болевой синдром;
  • имеет несколько разновидностей: онколог может подобрать оптимальный метод воздействия;
  • высокая результативность терапии;
  • улучшается состояние пациентки, повышается продолжительность жизни;
  • после облучения МЖ снижается риск рецидивов злокачественного процесса;
  • в сочетании с органосохраняющими операциями при начальных стадиях заболевания обеспечивает высокий процент полного излечения.

Недостатки и возможные осложнения

Воздействие радиации нередко приводит к побочным эффектам, но современные методы и подбор оптимальных доз уменьшают частоту и силу негативных реакций. Не стоит отказываться от лучевой терапии из-за боязни осложнений и дискомфорта во время курса: без облучения проблемной зоны после операции невозможно надеяться на полное уничтожение атипичных клеток.

Врач должен предупредить пациентку о возможных осложнениях и временных побочных эффектах:

  • повышенная утомляемость;
  • тошнота;
  • выпадение волос на голове и бровей (реже);
  • лучевой дерматит (развивается часто, на фоне воздействия рентген-лучей);
  • лучевой ожог.

Другие виды побочных эффектов:

  • потемнение ареолы со стороны воздействия ионизирующего излучения. Лечение не проводят, оттенок кожи восстанавливается, но не у всех пациенток;
  • небольшая отечность молочной железы или области облучения. Постепенно припухлость тканей уменьшается. На полное восстановление размера груди уходит от 6 до 12 месяцев;
  • неприятные ощущения в МЖ и области облучения. Тянущие и острые боли беспокоят не всех женщин. Для устранения дискомфорта онколог назначает анальгетики.

Реже развиваются тяжелые осложнения, при выявлении которых нужна врачебная помощь. Негативная симптоматика возникает как в период терапии, так и спустя различный период после завершения полного курса.

Возможные осложнения:

  • незаживающие язвы;
  • воспаление легких радиационного генеза;
  • хронический болевой синдром, потеря чувствительности, слабость мышц верхних конечностей;
  • отек руки со стороны воздействия ионизирующего излучения. Лимфодема развивается после иссечения либо облучения лимфоузлов в подмышечных впадинах.

Примечание! В период облучения женщина должна строго соблюдать указания онколога, правильно ухаживать за кожей в зоне влияния радиации. Через месяц-полтора после курса специфической терапии пораженной зоны неприятная симптоматика исчезает.

Классификация лучевой терапии

Для воздействия на область проблемной молочной железы онкологи применяют два режима высокоэффективной терапии:

  • наружное облучение. Лечение проводят в стационарных условиях, при помощи специального рентген-аппарата. Частота сеансов – до пяти раз в неделю, средняя длительность курса – от одного до полутора месяцев (30–40 сеансов). Наружное воздействие на ткани проблемной железы используют в большинстве случаев;
  • внутреннее облучение. Второе название метода – брахитерапия. Онколог временно (на 3–5 минут) вживляет пациентке импланты с радиоактивными изотопами внутрь МЖ с применением катетеров. После сеанса вещество, облучающее ткани груди, удаляют. Методика более эффективная (воздействие непосредственно на проблемный участок), но после курса лечения появляется больше нежелательных реакций.

При выборе оптимальной разновидности лучевой терапии важно учесть:

  • стадию рака;
  • активность опухолевого процесса;
  • распространение атипичных клеток в тканях железы и за ее пределами, наличие метастазов;
  • гистологический тип новообразования, реакцию опухоли на гормональные препараты.
Читайте также:  Лейкоз у коров: в чем его опасность для человека

Многие женщины спрашивают, почему лучевая терапия настолько длительная. Нельзя в один момент направлять на проблемную железу мощный поток радиации: пострадают здоровые ткани. При подобном типе воздействия развивается лучевая болезнь.

По этой причине сеансы проводят один или два раза в день на протяжении четырех–шести недель. Облучение метастазов менее продолжительное: от 14 до 20 дней.

Минимальные дозы на протяжении длительного периода снижают негативное влияние радиации на здоровые клетки.

Важные нюансы:

  • При 0 и 1 стадии рака МЖ онкологи советуют в кратчайшие сроки удалить злокачественное новообразование, чтобы уменьшить зону поражения. Радикальные методы в сочетании с правильно проведенной лучевой терапией позволяют полностью подавить опасный процесс в 96–97 % случаев. Предоперационное облучение назначают при радикальной мастэктомии и операции, во время которой врач сохраняет некоторые участки грудных мышц. При секторальной резекции МЖ лучевую терапию пациентке назначают после иссечения опухоли (проведена органосохраняющая операция). Интенсивное облучение показано при быстрорастущем новообразовании до проведения мастэктомии.
  • На фоне обширного злокачественного процесса (стадии рака 2В, третья и четвертая) воздействие радиации в медицинских целях назначают в период подготовки к операции и после всех видов хирургического лечения. Обязательно воздействие не только на проблемные участки МЖ, но и отдаленные очаги (метастазы).
  • Санационная лучевая терапия – оптимальный метод воздействия на молочные железы и метастазы при самой тяжелой – 4 стадии онкопатологии.

Как лечить муцинозную цистаденому поджелудочной железы? Посмотрите подборку эффективных вариантов терапии.

Эндокринолог — гинеколог: кто это и что лечит профильный специалист? Ответ прочтите по этому адресу.

По назначению лучевую терапию разделяют на следующие категории:

  • радикальная. Облучение проводят как элемент безоперационного лечения либо перед органосохраняющей операцией;
  • симптоматическая. Облучение проводят при тяжелых стадиях онкопатологии, если ненаркотические обезболивающие не дают заметного эффекта;
  • паллиативная. Методика показана для облегчения состояния пациенток с 3 и 4 стадией рака груди, снижения скорости роста опухоли.

Лучевая терапия с учетом схемы и сроков проведения:

  • послеоперационная;
  • предоперационная;
  • интраоперационная.

Виды радиотерапии в зависимости от области воздействия:

  • мышечная ткань;
  • проблемная МЖ со стороны развития опухоли;
  • лимфоузлы.

Контрольные обследования

Женщина обязана пройти несколько исследований, чтобы врачи определили степень эффективности лучевого воздействия. Визиты к маммологу-онкологу назначают в определенные периоды. Важно по графику посещать профильного специалиста, чтобы вовремя выявить склонность к рецидивам.

Обязательные диагностические мероприятия:

  • сцинтиграфия скелета (при наличии метастазов);
  • проведение МРТ (до операции и после иссечения опухоли);
  • контроль динамики метастазов (при РМЖ II – IV стадии);
  • маммография после полного излечения – 1 раз в 12 месяцев;
  • визиты к маммологу: первый год после курса терапии – каждые три месяца, второй и третий год – каждые шесть месяцев, далее – ежегодно.

Лучевая терапия после мастэктомии или лампэктомии снижает риск рецидивов, останавливает либо замедляет процесс метастазирования.

Применение современных рентгеновских аппаратов в сочетании минимальными дозами ионизирующего излучения уменьшает вероятность и степень проявления побочных эффектов.

Для достижения стойкого положительного результата при лечении РМЖ сочетают облучение с гормональной терапией (при наличии гормонпродуцирующей опухоли), таргетной и химиотерапией.

Источник: http://vse-o-gormonah.com/vneshnaja-sekretsija/grudnye/luchevaja-terapja-pri-rake.html

Лучевая терапия при раке молочной железы

Лучевая терапия при раке молочной железы является одним из основных видов консервативного (нехирургического) лечения данного типа опухолевого заболевания. Эта методика терапевтических воздействий основана на эффекте, который оказывает ионизирующее излучение на клетки человеческого организма.

Радиация, проникая внутрь клетки, повреждает содержащиеся в ней молекулы ДНК. Это приводит к тому, что клетка теряет способность размножаться, благодаря чему рост опухоли останавливается. Такая клетка рано или поздно погибает, что приводит к уменьшению объема новообразования.

Лучевая терапия при раке молочной железы может повреждать ДНК двумя способами:

  1. Непосредственное разрушение межатомных связей в молекуле, обусловленное ионизацией.
  2. Радиолизный распад молекул воды, которые составляют основной объем клеточного содержимого, с выделением агрессивных веществ, разрушающих ДНК.

Доказано, что чем более активно делятся клетки, тем сильнее повреждающий эффект, который оказывает на них ионизирующее излучение. Клеточные элементы раковой опухоли делятся и растут с очень высокой скоростью по сравнению со здоровыми окружающими тканями.

Поэтому повреждающие воздействия радиоизотопного облучения нанесут злокачественным клеткам намного больший вред. Этим и обусловлена эффективность радиотерапии молочной железы при ее раковых поражениях.

Современная медицинская аппаратура, которая используется в клинике Onco Breast Unit для лучевой терапии, позволяет значительно повысить избирательность воздействий за счет субмиллиметровой точности фокусировки луча на злокачественном очаге. Это улучшает эффективность лечения и способствует уменьшению действия радиации на неповрежденную ткань.

Когда показана лучевая терапия при раке молочной железы?

  • Изредка радиотерапевтические воздействия являются частью предоперационной подготовки. С их помощью тормозится рост опухоли и уменьшается ее объем, что минимизирует количество тканей, которое необходимо будет удалить. Это – мероприятия по циторедукции, которые часто сочетаются с химиотерапией при раке груди. Иногда после их проведения получается ограничиться органосберегающей операцией вместо масштабной мастэктомии.
  • Лучевая терапия рака молочной железы после операции получила наибольшее распространение. В этом случае ее основная задача состоит в профилактике рецидивов.
  • С паллиативными целями радиотерапия назначается при неоперабельных раковых поражениях груди. Ионизирующее излучение помогает снизить интенсивность болевых ощущений, уменьшить объемы кровопотери или полностью остановить ее, а также бороться с явлениями раковой интоксикации, продлевая жизнь больного.

Как проводится данная терапия при раке груди?

Специальная подготовка при выполнении такой процедуры не нужна. Эта манипуляция совершенно безболезненна и при выборе дистанционного облучения после ее завершения женщина может сразу возвращаться к обычному ритму жизни.

Первым этапом станет симуляция радиотерапии, для которой используется трехмерная компьютерная томография.

Пациентка располагается в том положении, в котором она будет подвергаться ионизирующему облучению, и под томографическим контролем выбирается наиболее удобный ракурс. После этого на тело больной наносятся метки, которые в дальнейшем помогут абсолютно точно сфокусировать луч.

Радиотерапия при раке груди осуществляется курсовым способом.

Обратите внимание

Каждый сеанс имеет продолжительность от 5 минут до четверти часа. Полный курс составляет от 5 до 35 воздействий, точное количество которых определяется специалистами в индивидуальном порядке для каждой пациентки. В ходе проведения процедуры женщина не будет испытывать неприятных ощущений.

Кроме того, на всем сроке прохождения лечения она будет находиться под постоянным наблюдением врача и медсестринского персонала.

Типы радиолечения в современной онкологии

Классификация по типу частиц, которые применяются для лучевой терапии при раке молочной железы, выделяет две большие группы:

1.Корпускулярные воздействия, осуществляемые с помощью:

  • альфа-частиц;
  • бета-частиц;
  • облучения нейтронами, источником получения которых служит изотоп калифорния-252 или медицинский циклотрон;
  • протонов.

2. Волновые воздействия, при которых используется:

  • гамма-излучение;
  • рентгеновское излучение.

В этом случае источник ионизирующего излучения прямо контактирует с пораженной опухолью. При лучевой терапии подобное лечение рака груди может применяться только непосредственно в процессе осуществления хирургического вмешательства.

То есть тогда, когда специалисты получают прямой доступ к злокачественному очагу. Одним из вариантов является брахитерапия, при которой источник излучения внедряется прямо в опухолевый узел.

При таком методе источник радиации помещается на некотором удалении от тела пациента.

При этом между самой излучающей аппаратурой и очагом предполагаемого воздействия могут находиться неповрежденные ткани. Чем выше толщина такой прослойки, тем более затруднительна доставка требуемой дозы облучения к опухолевому очагу.

Несмотря на то, что при таком способе лечения высок риск появления побочных эффектов, с его помощью радиотерапия при раке груди осуществляется наиболее часто. Это объясняется его относительной простотой, доступностью и универсальностью.

Это воздействие подразумевает введение радиофармпрепарата в организм пациента. После этого действующее вещество, обладающее способностью излучать радионуклидные частицы, постепенно накапливается в тканях опухоли благодаря тому, что они обладают определенной степенью химического сродства.

Очередность применения радиационной терапии

Очередность назначения радиолечения в ряду других методик определяется в зависимости от стадии развития опухоли, ее размеров, наличия метастазов, общего состояния больной и некоторых других параметров. Лечащий врач учитывает целесообразность и все возможные последствия лучевой терапии при раке груди индивидуально для каждого пациента

Среди наиболее распространенных схем, можно выделить следующие:  В ситуации, когда лучевой терапии при лечении рака молочной железы в Израиле будет предшествовать назначение противоопухолевых препаратов, то перед началом облучений должно пройти некоторое время. Обычно оно составляет от двух до 4 недель.

А если химиотерапия не применялась, то лучевое лечение начинается после удаления опухоли.

Радиотерапия при раке груди, следующая за иссечением опухолевого узла вместе с большинством тканей молочной железы, применяется для полного уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Даже радикальный тип мастэктомии не дает 100%-ной гарантии того, что все опухолевые клетки будут удалены из организма женщины. Особенно высок такой риск, когда новообразование расположено вплотную к кожным покровам или к подлежащим грудным мышцам. Радиолечение при этом является способом профилактики рецидивов.

Кроме того, лучевая терапия рака молочной железы после операции в виде мастэктомии применяется для подавления возможных метастазов в лимфоузлах.

Показаниями для радиолечения после мастэктомии являются:

  • общий размер опухолевого узла, превышающий 5 см, (единичный очаг или ряд мелких узлов);
  • проникновение опухолевых клеток в соседние лимфоузлы, а также органы или ткани путем распространения по сосудам лимфатической или кровеносной системы (лимфогенное или гематогенное метастазирование);
  • выявление злокачественно измененных клеток по границам удаленной ткани в ходе ее гистологического обследования (так называемые «положительные края резекции»);
  • прорастание недиферренцированных клеток в окружающие кожные покровы в случае локально-распространенного или воспалительного типа новообразования.

После лампэктомии

  1. Радиотерапия рака молочной железы после операции по секторальной резекции молочной железы назначается пациенткам с целью профилактики рецидивов.
  2. Как и для тотального удаления груди, здесь нет полной уверенности в изъятии всех злокачественных клеток из организма пациентки.
  3. Кроме того, они уже могут находиться в регионарных лимфоузлах, но определить их там можно только при микроскопическом обследовании.

Локальные осложнения

Они возникают в зоне непосредственного действия радиоизлучения на ткани организма и проявляются следующими симптомами:

  • точечными кровоизлияниями;
  • повышением ломкости стенки сосудов;
  • ожогами лучевого генеза;
  • иногда – появлением язвочек.

Системные последствия лучевой терапии при раке молочной железы

Они представляют собой симптомы, обусловленные разрушением облученных клеток:

  • повышение утомляемости;
  • тошнота, рвота;
  • алопеция;
  • ломкость ногтевых пластин;
  • патологии кроветворения.

Преимущества радиологической терапии в израильских клиниках

Самым современным оборудованием нашей клиники обеспечивается:

  • быстрая и точная диагностика;
  • эффективное лечение;
  • лучевая терапия при раке молочной железы, побочные эффекты которой сводятся практически к нулю;

Кроме того, в штате Onco Breast Unit работают ведущие радиологи страны, каждый из которых обладает огромным практическим опытом. Благодаря знаниям наших врачей, а также современным достижениям в технической области радиолечение в клинике Onco Breast Unit позволяет с высокой точностью уничтожать опухолевые клетки и гарантирует минимальные последствия лучевой терапии при раке груди.

Источник: https://onco-breast-unit.ru/breast-cancer-therapy/radiology/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector