Тема 1: Обследование травматологических больных.

Тема 1: Обследование травматологических больных. Принципы и современные методы лечения травматологических и ортопедических больных. Общая травматология. Общие и специальные методы обследования в травматологии. Основные закономерности регенерации тканей опорно-двигательного аппарата. Репаративная регенерация кости после перелома: ее стадии, варианты течения.

  1. Современные способы внешнего компрессионно-дистракционного или чрескостного остеосинтеза, анкерно-спицевой остеосинтез.
Наружные фиксаторы стабилизируют перелом, находясь на расстоянии от области повреждения – т.е., остеосинтезвнеочаговый. Наиболеераспространены конструкции,монтирующиеся на проведенныхкрестообразно через кость металлическихспицах (спицевые аппараты),резьбовых стержнях (стержневые аппараты)или их комбинации (спице-стержневые аппараты).
С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов:
1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило);
2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte);
3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson);
4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша);
5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова).
Изменяя положениевнешних фиксирующих компонентоваппаратов (колец, полуколец, штанг),можно осуществлять этапную коррекциюрепозиции костных отломков,создавать компрессию или дистракциюв зоне перелома, а также с помощьюспециальных шарниров осуществлятьдвижения в суставах, не прекращая фиксации перелома.
С помощьюаппаратов чрескожной фиксации достигается постепенная репозиция отломков, временная/лечебная иммобилизация, сохраняется адекватное кровоснабжение и обеспечивается ранняя функциональная нагрузкапри сохранении стабильности фиксации.Внеочаговый остеосинтез – метод выборапри открытых или инфицированныхпереломах.Чрескостныекомпрессибнные аппараты еще называются дистракционными, так как, кроме компрессии, ими можно производить растяжение – дистракцию. Растяжение производится на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки.
  1. Методы остеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей.
  2. Погружной остеосинтез:
  3. Накостный — фиксатор располагается на кости. Используются шурупы (как самостоятельныефиксаторы, или для прикрепления пластин к кости), пластины (защитная – выполняетфункцию дополнительного шинированияпосле того, как выполненамежфрагментарная компрессия отломков стягивающим шурупом; опорная пластина – для предотвращения сдвигающей деформацииотломков в околосуставнойзоне;компрессионная – для фиксации поперечных и коротких косыхпереломов, которые не могут бытькомпренированы стягивающим винтом;самокомпрессирующая; реконструкционная – для фиксации участков кости со сложной анатомией – при околосуставныхпереломах;мостовидные – примногооскольчатых переломах с цельювосстановления оси и сохранения длиныфрагмента; угловые – для фиксации переломов проксимальногои дистального отделов бедра
  4. Интрамедуллярная фиксация – введение стержня в костномозговой канал позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается его рассверливанием. Предложено много вариантов стержней – Кюнчера, Богданова и др. Реже для интрамедуллярного остеосинтеза применяют толстые спицы и гибкие стержни. Созданы универсальные интрамедуллярные штифты с возможностью проксимального и дистального блокирования – остеосинтез выполняется, не открывая место перелома с блокированием штифта винтами через специальные отверстия в проксимальной и дистальной части под рентгенологическим интраоперационным контролем.
  5. Чрескостный
  6. Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез
  7. Прочие виды фиксации
  8. Фиксаторы с памятью формы – пластичныепри охлаждении и восстанавливают первоначально заданнуюформу после имплантации; применяютсядля создания постоянного усилия в нужном направлении
  9. Методы обследования травматологических и ортопедических больных.
Примерная схема обследования:
1. Выяснение жалоб.
2. Сбор анамнеза:
• история настоящего заболевания – обстоятельства травмы, механизм травмы, дата и час травмы, характер оказанной ранее медицинской помощи.
• история жизни – особоевнимание:
  • на состояния, приводящие илимогущие привести к нарушениямструктуры костной ткани и изменениямрепаративной способности (СД, тиреотоксикоз, коллагенозы, туберкулез, гормонотерапия,климакс, беременность, профессиональныевредности);
  • вредные привычки (особенно – алкоголь)
  • ранее перенесенные травмы, ихпоследствия, функциональные результаты по завершении лечения;
  • условия труда и быта (занятияспортом), связанные с получениеммикротравм, повышенными или существенносниженными физическими нагрузками;
  • аллергические реакции, вызванныеобщими и местными анальгетиками,антибиотиками, а также на кожныезаболевания (экземы, контактные дерматиты).
3. Настоящее состояние больного:
• общий осмотр и физикальное обследованиебольного – полный осмотр и обследование, даже если нет конкретных жалоб.При этом используются следующиеприемы: оценка осанки, походки,анатомических контуров, пальпация,перкуссия, аускультация, изучениепериферического кровоснабжения ииннервации конечностей, определениедеформаций, определение амплитудыдвижения в суставах, измерениедлины и окружности конечностей,определение мышечной силы.
Просят пройтисьдля оценки походки, осанки, перекосовтаза, формы талии. Обязательнонужно посмотреть, как больной встаетс постели, со стула, как сидит, какопускается или поднимается по лестнице.
• осмотр и обследование места поврежденияили заболевания:
  • Положение:
активное (относительное благополучие)
пассивное (полная неподвижность и чаще всего тяжелое поражение головного мозга (кома) или спинного мозга (паралич). Пассивное положениеотдельного сегмента типично для конкретного поражения (например, пассивное положениестопы при повреждении малоберцовогонерва — «конская стопа»).
Вынужденное – больнойпринимает сознательно или неосознаннодля уменьшения или прекращения болевых ощущений. Различаютвынужденное положение, вызванное болевым синдромом, морфологическими изменениями в тканях (контрактуры, неправильносросшиеся переломы, обширные кожные рубцы), компенсаторными и патологическими
установками, которые частовыявляются вдали от пораженного участка(гиперлордоз поясничного отделапозвоночника при сгибательнойконтрактуре тазобедренного сустава,
перекос таза при неправильно сросшемсяпереломе костей голени).
  • Осмотр кожных покровов в сравнении с неповрежденными частями тела, наличиеповреждений, кровоподтеков,кожные высыпания, асимметрию кожных складок.
  • Определение осанки, оси конечностей, симметрии тела.
Признаки нормальной осанки:
• симметричные очертания шейноплечевыхлиний;
• линия, соединяющая углы лопаток,горизонтальна;
• симметричность треугольниковталии
• правильная линия физиологическихискривлений позвоночного столба
• срединное положение линии остистыхотростков позвонков;
• линия, соединяющая верхушкикрыльев подвздошных костей, горизонтальна.
Изменения оси конечностей. Деформации могут отмечаться притравмах и при заболеваниях опорнодвигательнойсистемы. Выраженныйотек мягких тканей может существенноизменить контуры сегментаи создать видимость деформацииоси.
  • Симметрия туловища определяетсяс помощью пяти точек:
I — верхушка мечевидного отросткагрудины;
I I — передние верхние ости подвздошныхкостей справа (D) и слева(S);
I II — верхушки внутренних лодыжекправой (D) и левой (S) голеней.
  • Пальпация – наличиекостных отломков под кожей, характерих смещения, наличие патологической подвижности, эффективность репозиции, наличие в суставе жидкости, крепитация, пальпаторная болезненность.
  • Аускультация, перкуссия – снижение или отсутствие передачи перкуторногозвука на фонендоскоп при постукиваниипо кости может говорить опереломе, опухолях,ложных суставах. Аускультативно можноопределить крепитацию при движенияхв суставе.
  • Измерение длины конечностей, их окружности. Биомеханические методы обследования – гониометрия, динамометрия, стабилография(фиксация колебания во фронтальной и сагиттальнойплоскостях центра массы человека, стоящего на специальной динамометрическойплатформе), оценка статодинамических параметров ходьбы..
  • Выявление клинических признаков переломов (достоверные признаки – деформация оси длинной трубчатойкости, изменение ее длины с патологическойподвижностью в областиповреждения; крепитация костных отломков;пальпация костных отломков подкожей;выстояние костных отломков вране при открытых переломах. Косвенные признаки – локальная болезненность, нарушение функции, изменение контуров, припухлость и т.д.)
4. Неинвазивные дополнительныеметоды исследования:
Рентгенография,рентгеноскопия, ангиография
КТ – при изученииобластей со сложной анатомией(кости лица, таза, позвоночногостолба, голеностопного сустава, стопыи кисти).
МРТ – позволяет дифференцироватькомпоненты тканей, включаямышцы, связки, сухожилия, сосуды,нервы, гиалиновый хрящ, кортикальнуюи трабекулярную кости.
УЗИ – исследования мышц, сухожилий, диагностика некоторых мягкотканных опухолей, обследование суставов.
Сцинтиграфия – травмы,новообразования, артриты разной локализации,инфекционные и метаболическиепоражения костной ткани.
Электро-физиологические исследования – электромиография (регистрация ианализ биоэлектрической активностимышечных волокон) и электронейромиография(определение и изучениевызванных потенциалов мышцы и нерва,полученных в результате их электрической
стимуляции) – позволяетуточнить характер нарушения периферическойиннервации, причины мышечныхатрофий, проводитьдинамический контроль состояниянервной и мышечной систем.
5. Инвазивные дополнительные методыобследования (пункция, биопсия,артроскопия).
6. Лабораторная диагностика.
  1. Особенностирентгенологического обследования травматологических и ортопедических больных.
Наиболее распространенный и доступный метод дополнительной визуализации. Это исследование в подавляющембольшинстве случаев является обязательными подчас достаточным для установлениядиагноза.
Правила проведения рентгенологическогоисследования:
• стандартная рентгенография проводитсяв двух взаимно перпендикулярныхпроекциях (передне-задней и боковой).При необходимости используютсяпроекции с поворотом на 45°, а
также специальные атипичные проекции;
• при выполнении рентгеновскихснимков необходимо строго соблюдатьтипичное положение пациента и исследуемогосегмента («рентгенологическаяукладка»);
• поврежденная область должна находитьсяв центре рентгеновскогоснимка. Для этого врач должен илиприсутствовать при рентгеновском исследованииили маркировать для рентгенолога
центр предполагаемой патологии;
• при исследовании длинных трубчатыхкостей рентгенограмма должнавключать смежные суставы, особеннообязательно рентгенологическое исследованиеобоих смежных суставов
при переломах костей голени илипредплечья;
• рентгеновский снимок долженбыть хорошего качества; при исследованиикости на нем должна визуализироваться«структура» костной ткани(костные балки и их направление).
Попытка дать заключение при несоблюденииуказанных правил свидетельствуето некомпетентностиврача и может привести к грубым диагностическимошибкам.
При необходимости используютсравнительную рентгенографию пораженногои здорового сегментов, а такжевыполняют исследование с нагрузкой,при определенных движениях(«функциональные рентгенограммы»),с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-,миелография).
Скиаграфия — обводка контуров рентгенограмм, определение геометрических соотношений между рентгенконтрастными структурами. С ее помощьюможно измерить угол деформации
оси, размеры костных образований, просвет суставной щели. Скиаграфия необходима при проведениипланирования операций, особенно убольных с ортопедическими деформациями,
так как позволяет точно рассчитатьобъем иссекаемых участков костной ткани, угол предполагаемойкоррекции оси кости, размеры трансплантатов.
Ангиография — метод рентгенологическогоисследования артерий, вени лимфатических сосудов с помощьюспециальных контрастных веществ, вводимых в сосудыс помощью иглы или катетера.Метод дает представление о состояниикровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляетсяс помощью серии рентгенограмм,выполняемых через определенныепромежутки времени на специальнойангиографической рентгеновской установке.
При этом получают картинувсех фаз кровотока в исследуемой области— артериальной, капиллярнойи венозной.Чаще всего этот сложный метод применяют в травматологии иортопедии при повреждениях или заболеванияхсосудов, оценке степенижизнеспособности конечности, диагностикеопухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных,органосохраняющихопераций. Существенную помощь ангиография
может оказать при диагностикеи определении тактики леченияпациентов с асептическими остеонекрозами,врожденными аномалиямиразвития костно-мышечной системы.
  1. Измерение абсолютной и относительной длины верхних и нижних конечностей.
  2. Метод сравнения «на глаз» (при осмотре согнутых в локтевых суставах верхних конечностей, согнутых в коленном и тазобедренном суставах нижних конечностей). Метод может дать результат лишь при явном несоответствии длины сегментов.
  3. Сравнительное измерение сантиметровой лентой – позволяет определить и зафиксировать разницу, определить динамикуизменений.Измерение осуществляется между опознавательными костными выступами. Передние верхниеости подвздошных костей при этомдолжны располагаться на линии, перпендикулярнойоси туловища, а руки и ноги вытянуты вдоль продольной оси.Если такое положение из-за ограниченийдвижений придать не удается,конечностям должно быть приданосимметричное положение. Измерение длины конечностиимеет смысл лишь при сравнении еесо здоровой.
Существуют три вида измененийдлины:
А б с о л ю т н о е (истинное, анатомическое) укорочение —уменьшение анатомической длинысегмента, кости вследствие неправильносросшегося перелома, нарушенияроста кости, импрессии эпифизов.
О т н о с и т е л ь н о е (суставное) укорочение (или удлинение) – при вывихах или внутрисуставныхпереломах и свидетельствуето повреждении сустава.
К а ж ущ е е с я (функциональное) – укорочение возникает при фиксированнойпатологической установкев одном или нескольких суставах(контрактура, анкилоз, ригидность).При этом посегментное измерение невыявляет изменений длины.
К л и н и ч е с к о е (суммарное) – изменение длины конечности объединяетперечисленные.
При сравнении абсолютного и относительного изменения длины конечности дистальная точка измерения остается неизменной, различие заключается лишь в выборе проксимальной точки измерения.
Кроме указанных, существуют способыизмерения длины других сегментов:
ширины кисти (между головкамиI I—V пястных костей); длины пальмакисти (от основания до кончика пальца); длины стопы (от конца пяточнойкости до конца I пальца); длины переднегоотдела стопы (от шейки тараннойкости до конца I пальца); высоты стопы (от тыльной поверхности ладьевидной кости до пола в положении стоя и расположении стопы под прямым углом к оси голени).
  1. Виды гипсовых повязок.
  2. бесподкладочная (накладываетсянепосредственно на кожу) и подкладочная (повязку накладывают наватно-марлевые прокладки). Чем толщеслои подкладочного материала, темменее стабильна фиксация.
  3. лонгетная и циркулярнаягипсовые повязки.
Лонгетная повязка изготовляетсяиз заранее приготовленногопласта, состоящего из 6—12 слоевгипсового бинта или пропитаннойгипсом марли. Применяются такжегипсовые лонгеты,изготовленные фабричнымспособом. Для эффективной иммобилизациилонгетная повязка должна охватыватьне менее 2/з объема конечности. Перед наложением лонгета
должна быть тщательно разглажена,не иметь складок и неровностей(при высыхании они могут привести кнекрозу подлежащих тканей), а в процессе наложения — тщательно отмоделирована по рельефу тела пациента.После некоторого отвердения повязкиее фиксируют циркулярными турамимарлевого или эластичного бинта.
К достоинствам лонгетной повязкиследует отнести:
  • возможность инспектировать состояниекожных покровов в местах, неприкрытых гипсовой повязкой;
  • возможность периодически снимать повязку (например, при необходимостиперевязок);
  • снижение опасности развитияишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны несколько«раздвинуть» края повязки).
Циркулярная гипсовая повязка (круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжиманиябинтуют конечность от периферии кцентру. Каждый последующий тур бинтадолжен перекрывать предыдущий на2/ 3. После каждых двух-трех туров повязкумоделируют. Дойдя до верхнейграницы повязки, бинтование повторяютвновь с дистальных отделов, итак — несколько раз.
Варианты циркулярнойгипсовой повязки:
  • Комбинированная лонгетно-циркулярная– формируетсяна базе лонгетной путем укреплениялонгеты турами гипсового бинта. Она можетбыть наложена одномоментно (каквариант техники формирования циркулярнойповязки) или в два этапа
  • Циркулярная первично-рассеченная — циркулярнаяповязка, которую сразу же послеотвердевания рассекают в продольномнаправлении, чем почти без ущербапрочности фиксации снижается опасностьишемических нарушений привозможном нарастании отека.
  • Окончатая повязка – в циркулярной повязке вырезаютотверстие над участком,подлежащем контролю, процедурамили перевязкам. Чаще всего окончатые повязки применяют при наличииран.
  • Мостовидная повязка – накладываетсявместо окончатой, когда требуетсяболее обширный доступ. Состоит из двух циркулярных,скрепленных перемычками(как правило, металлическими).
  • Шарнирно-гипсовая повязка – состоит из двух циркулярныхмуфт, но скрепленных в области суставаподвижными шарнирами. Применяют для профилактикиконтрактур
  • Этапная гипсовая повязка – применяется при лечении стойких артрогенныхконтрактур, когда в областидеформации клиновидно рассекаютранее наложенную циркулярнуюгипсовую повязку, без приложенияусилия выполняют умеренную коррекцию и в этом положении вновь закрепляют повязку гипсовым бинтом. Эту манипуляцию повторяют несколькораз.
Специальные повязки, предназначенные для лечения конкретных повреждений или заболеваний: торакобрахиальная, торакокраниальная, кокситная, корсетная и др. Все они являются разновидностямициркулярной гипсовойповязки.
  1. Интрамедулярный остеосинтез, преимущества и недостатки.
Интрамедуллярная фиксация – фиксация посредством введения стержня в костномозговой канал. Позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается его рассверливанием. Погружной остеосинтез экономичен, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, чем наружный, более комфортабелен для больного и одномоментен.Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости.
Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.
При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла.
Недостатки:
  • Возможны осложнения, в том числе тяжелые некрозы кости.
  • Невозможно применение при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах, т.к. неравномерна ширина канала.
  1. Экстракортикальный остеосинтез, преимущества и недостатки.
Накостный — фиксатор располагается на кости. Используются шурупы (как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости), пластины, винты.
Накостный остеосинтез отличается высокой стабильностью фиксации отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезненную функцию конечности в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности.
Это способ применяется при переломах различной локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала.
Полная, активная и безболезненная мобилизация приводит к быстрому восстановлению нормального кровоснабжения кости и мягких тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной жидкостью и, в сочетании с частичной нагрузкой, в значительной степени уменьшается посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между резорбцией и остеосинтезом костной ткани. Погружной остеосинтез экономичен, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.
Недостатки – необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажение кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.
  1. Внеочаговый остеосинтез, преимущества и недостатки.
При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей.
Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.
Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.
Применение дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.
Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения.
Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.
  1. Определение амплитуды движений в суставах.
Гониометрия – определение амплитуды движений в суставах. Различают движения активные,которые выполняет больной,и пассивные, когда движения производитисследующий. Амплитуда пассивногодвижения обычно больше иявляется показателем истинной амплитудыдвижений. Амплитуды движений в суставах измеряютв сравнении с исходным длякаждого сустава положением.
Измеряют угломером, бранши которогоустанавливают по оси сегментовконечности, а центр (шарнир) — пооси движения в суставе. Центр угломераустанавливают:
  • на точку проекцииголовки плечевой кости (плечевойсустав);
  • на 1 см ниже наружногомыщелка плеча (локтевой сустав);
  • наточку проекции шиловидного отросткалучевой кости при определениисгибательно-разгибательных движенийи проекции лучезапястного суставапри определении движений во фронтальнойплоскости (лучезапястный сустав);
  • на уровне большого вертела (тазобедренныйсустав);
  • на точку проекциинаружной суставной щели, что соответствуетуровню нижнего полюсанадколенника (коленный сустав);
  • наточку проекции внутренней лодыжки (голеностопный сустав)
При обследовании сустава необходимоизбегать резких движений, таккак это приведет к возникновениюболевых ощущений, мышечному напряжению.Результаты измерений оценивают в
сравнении со здоровой конечностью,а также с нормальными средними даннымиздорового человека тех же пола и возраста.
Движение в позвоночнике происходитза счет всех его отделов — шейного, поясничного и грудного. При определении движений в позвоночникенеобходимо исключить из движения тазобедренные и коленные суставы.скачать dle 12.0




Скачать: tema_1.docx
Размер: 286,84 Kb
Скачали: 8
Дата: 28-02-2018, 12:01