Тема 2: Повреждения верхних конечностей.

Повреждения верхних конечностей.
Тема 2: Повреждения верхних конечностей. Диагностика, лечение.

  • Оперативное лечение при переломах ключицы.
Ключица — единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем.
Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму.
Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чаще их встречают у лиц молодого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведённую руку, локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы — удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки перелома — резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе — соответствующая травма.
Диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость расположена под кожей и доступна исследованию.
Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь.
Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счёт выстоящего центрального отломка.
Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не жела­
тельно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.
Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идёт косо и проходит через середину кости. Из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический — книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента — исчезновение опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротируют плечо кнутри, приближают конечность к туловищу и не
только увеличивают смещение книзу, но и сдвигают фрагмент кнутри. Отломки
заходят один за другой, ключица укорачивается. Усугубляет медиальное смещение
периферического отломка сокращение подключичной мышцы.
Рентгенографию ключицы обычно выполняют только в прямой переднезадней
проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) — в аксиальной проекции.
Осложнения включают ранение сосудисто-нервного пучка и сдавление нервно­
го сплетения.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям:
  1. повреждение сосудисто-нервного пучка,
  2. открытый перелом,
  3. многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов,
  4. интерпозиция мягких тканей,
  5. угроза перфорации кожи острым отломком.
Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома — необходимо оперировать больного. Операция даёт возможность провести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.
Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции
и фиксации костных фрагментов одним из способов. 1)Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть
внедрён со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромионом, а затем, сопоставив
костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении.
2)Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин, серкляжей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой.
Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки.
В настоящее время исследователи применяют для лечения переломов ключицы
аппараты внешней фиксации, как правило, собственной конструкции.
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на
область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.
По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
  1. Клинические признаки вывихов грудинного конца ключицы, лечение.
    Вывихи ключицы
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы, причём первые встречают в 5 раз чаще. Очень редко обнаруживают вывих обоих концов ключицы одновременно.
Классификация
В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный- передний (при которомключицасмещается кпереди ивверх), надгрудинный и загрудинный- задний (прикотором ключицасмещаетсякзадиивверх) вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко.
Подвывихразвиваетсяприразрывегрудино-ключичнойичастичном
разрывереберно-ключичнойсвязки, вывих —приполномразрывеобеих связок.
Этиология, механизм травмы
Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди.
Клиническая картина
Характерныследующие симптомы:
• больвобластигрудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движенииплеча инадплечья;
• асимметрия областисочленений, деформациянастороне вывиха;
• пальпаторная локальная болезненность,выстояниекпередистернальногоконцагрудины(припереднем вывихе)илиегозападение(призаднем вывихе).
Около четверти из задних вывихов сопровождаютсяосложнениями,обусловленными
дорсальнымсмещениемключицы: 1)пневмоторакс,2)сдавлениеилиразрыв тканей,3)окклюзияподключичнойартерииивены,4)разрывверхнейполой вены.
Диагностика
В анамнезе — соответствующая травма.
В верхней части грудины определяют выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.
Обязательна рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной.
Лечение.Вывихивправляютвположении больного лежа на спине: передний—подместнойанестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на
90°ипроводяттракциюпооси.При переднем вывихе надавливают на стернальныйконецключицывдорсальном направлении, призаднем вывихе смещаютстернальныйконецключицыкпереди довправления.
Также,какипривывихахакромиального конца ключицы, основную трудностьпредставляетудержание вывихавовправленномположении. Послевправленияпроводятиммобилизацию на 4—5 нед торакобрахиальнойповязкойилиотводящейшиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихеилисмещениемегокпереди
призаднемвывихе.
Хирургическое лечение
Наилучших анатомических и функциональных результатов достигают при хирургическом лечении этого повреждения. 1 — трансоссальныи шов;2 — дополнительная
фиксация за 1 ребро;3— дополнительная фиксацияспицами
Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную
гипсовую повязку на 3-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
  • Методы лечения при вывихе ключицы.
ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Различают консервативные и оперативные способы лечения.
Консервативное лечение
Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет
трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами
довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки,
шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение.
Рассмотрим некоторые из них.
Повязка Волковига. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора
прокаина вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения
накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря
от акромиального отростка через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности
плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности
плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведённом кнаружи и кзади
плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают,
фиксируют косынкой.
Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при
отведённом плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание
ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением
повязки Дезо.
Гипсовая повязка служит наиболее частым способом фиксации. Применяют
различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и
другие, но с обязательным использованием пелотов.
Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед.
В последующем показано реабилитационное лечение.
Хирургическое лечение
При безуспешности консервативного лечения и при застарелых вывихах больных
следует направить в стационар для оперативного лечения.
Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной
связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шёлк,
капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля,
Уоткинса-Каплана (рис. 3-4).
а — по Бому; б — по Беннелю; в — по Уоткинсу-Каплану.
После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиаль-
ную повязку сроком на 6 нед.
Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного
сочленения спицами, шурупами, путём сшивания и другими подобными способами
без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого
количества рецидивов. Клювовидно- ключичная связка — основная связка,
отвечающая за удержание ключицы.
ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Хирургическое лечение
Наилучших анатомических и функциональных
результатов достигают
при хирургическом лечении этого повреждения.
Способы фиксации грудинного
конца ключицы представлены на
рис. 3-5.
Наиболее часто выполняют операцию
по способу Марксера. Фиксируют
ключицу к грудине П-образным транс-
оссальным швом. Накладывают отводящую
шину или торакобрахиальную
гипсовую повязку на 3-4 нед.
  • Классификация повреждений плеча.
Вывихи плеча:
1. Врождённые.
2. Приобретённые:
•нетравматические:
- произвольный;
- патологический (хронический);
•травматические:
- неосложнённые;
- осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка,с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.
Переломы плечевой кости
  • Перелом верхнего конца плечевой кости.
  • Перелом тела [диафиза] плечевой кости.
  • Перелом нижнего конца плечевой кости.
  • Виды иммобилизации при переломах плечевой кости.
а-лестничная шина, б-повязка Дезо, в- повязка Вельпо, г-косыночная

Перелом плеча
Чтобы шина Крамера при переломе плеча верно стала на поврежденную конечность необходимо:
  1. Успокоить пострадавшего, спросить о его самочувствии.
  2. Удобно усадить его.
  3. Взять шину Крамера, подготовить ее к использованию. Для этого нужно выстелить ее проволочную основу ватой и забинтовать ее, после чего надеть клеенчатый чехол.
  4. Придать шине необходимый изгиб, ориентируясь по здоровой руке. Больную конечность нужно зафиксировать в согнутом под прямым углом положении.
  5. Дать пострадавшему обезболивающее – анальгин или промедол.
  6. При наличии кровотечения наложить на рану жгут или давящую повязку, чтобы остановить кровь. При этом нужно соблюдать стерильность, чтобы не занести в рану инфекцию.
  7. Жгут ни в коем случае не закрывать повязкой, которая фиксирует шину, чтобы в любой момент можно быть ослабить его или снять.
  8. Накладывают шину Крамера обычно сверху одежды, отрезав мешающие пуговицы. При этом нужно зафиксировать три сустава – плечевой, локтевой и лучезапястный, а в местах их соприкосновения с шиной подложить ватные валики.
  9. Прибинтовывать шину к руке необходимо от запястья к локтю, после чего наложить косыночную повязку, чтобы зафиксировать положение руки.
  10. Проверить, создана ли неподвижность сломанной конечности. Кончики пальцев при этом нужно оставить открытыми.
  11. Отправить пострадавшего в больницу.
Повязка Дезо. Схема наложения

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Вложить в подмышечную впадину валик из ваты, обернутый марлей.
3. Согнуть предплечье в локтевом суставе под прямым углом.
4. Прижать предплечье к груди.
5. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
6. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
7. Опуститься вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
8. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны.
9. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное предплечье.
10. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть
предплечье.
11. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны.
12. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
13. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины.
14. Заколоть конец повязки булавкой.
Повязка Вельпо: техника наложения
Перед началом фиксации кисть сломанной или вывихнутой руки кладется на здоровое плечо. В некоторых случаях более удобным и безболезненным будет ее расположение на предплечье. Локоть должен быть согнут под острым углом (45 градусов).
  1. В подмышечную впадину закладывается тугой валик.
  2. Рука фиксируется в заданном положении несколькими витками бинта. Направление его разматывания от больной конечности к здоровой. На этом этапе повязка Вельпо должна охватывать и плечо, и предплечье пострадавшей руки, притягивая их к туловищу.
  3. Витки делаются спиралевидно, постепенно спускаясь к локтю и закрепляясь за здоровую область от подмышки до середины ребер.
  4. Далее бинт косо проводится по спине с пораженной стороны и перебрасывается через плечо. Им подхватывается локоть, после чего он направляется к плечевой части здоровой руки.
  5. Витки бинта повторяются несколько раз. При этом каждый последующий вертикальный виток должен смещаться вовнутрь по сравнению с предыдущим, а каждый горизонтальный — проходить немного ниже.
Приблизительный шаг смещения треть ширины бинта. При наличии некоторых навыков для надежности иммобилизации травмированного плеча хватает трех-четырех витков бинта, но если уверенности нет, их делают до семи.
Наложение косыночной повязки на плечевой сустав:
  • рану мы перекрываем стерильной марлей;
  • повязка, которую предварительно необходимо развернуть, накладывается сверху плечевого сустава;
  • верх косынки вкладывается в сложенную повязку, развернутую;
  • на спине у нас должен оказаться длинный отрезок косынки;
  • после фиксации вершины, концы второй косынки завязываются в узлы со всех сторон.
  • Классификация вывихов плеча.
Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Врождённые.
2. Приобретённые:
• нетравматические:
- произвольный;
- патологический (хронический);
• травматические:
- неосложнённые;
- осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка,
с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся,
застарелые и привычные вывихи плеча.
Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется
анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха).
По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%.
  • Техника вправления вывихов плеча.
Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папа­верин + тебаин.
Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывихнеобходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления муску­латуры.
Применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Выполняют её следующим образом. Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повёрнута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.
После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.
Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:
• рычаговые способы (способ Кохера)
• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные)- способы Гиппократа, Джанелидзе
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы)- способ Чаклина.
Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.
Способ Кохераприменяютприпередних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейкиплечевойкости при вправлении). Он состоит из четырехпоследовательнопроводимых
этапов. Больного укладываютна столна спину,чтобывывихнутая рука выходилаза крайстола.
1-й этапХирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки,а другой рукой,
разноименнойсвывихнутой,—согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляявытяжение поосиплеча.
2-йэтапНеослабляявытяжениепоосиплечаиприжимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи дотех пор, покапредплечьеневстанетво фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом
слышен щелчок.
3-йэтапСохраняя положение ротации кнаружии не ослабляявытяжения,начинаютпостепенноподниматьпредплечьевверх и вперед,продвигаяприжатыйктелу локотьбольногоксреднейлиниии кверху. При этом головка плеча обычностановитсяпротивместаразрыва сумки итакже можетвправиться.
4-й этап Предплечье используюткакрычаг,резкоосуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кистьпострадавшегоперемещаютна противоположныйплечевойсустав,а
предплечье укладывают нагрудь. Есливправлениенепроизошло, следует тщательно, без спешки повторить всеэтапы,не допускаягрубых и резких движений.
СпособГиппократа—Купера.Врач садитсялицомклежащемунаспине больномусосторонывывихаи,захвативегокисть,помешаетвподмышечную впадину больногопятку своейноги,которойнадавливаетнаголовкуплечевойкости,одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.
Способ Джанелидзе
Пострадавшегоукладываютнастолна бок больной стороной так, чтобы край столаприходилсянаподмышечную ямку,авывихнутаярукасвободно свисалавниз.Головуукладываютна подставнойстолик.Втакомположении больной должен находиться10 —
20мин,чтобыпроизошлорасслабление мышц плечевогопояса. Затем хирургстановитсявпередибольного, захватываетсогнутоев локтевомсуставе предплечье и плавно надавливает
нанего ближеклоктю,сочетаядавлениеснебольшимивращательными движениями вплечевом суставе.При этом происходит вправление вывиха.
Способ ЧаклинаБольной лежитна спине.Врач потягивает приведенноеплечоподлине,оттесняякнаружиголовкуплечавторой рукой,введеннойвподмышечную ямку.Извсехперечисленныхспособ Чаклина наименее травматичен и особеннопоказанпри переломовывихах плеча,когданевозможновоспользоватьсяверхнейконечностьюкакрычагомиз-заопасностисмещенияперелома.
Следует еще раз обратить внимание нанеобходимостьнетравматичного вправления вывиха при максимальной релаксации мышц.Грубое, насильственное вправление,сопровождающеесяболевым синдромом, практически всегда впоследствии приводит к рецидивам вывиха плеча.
После вправления вывиха накладываютгипсовуюповязку,фиксирующую руку к груди(например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную)повязкуиукороченный срок иммобилизации(3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться,чтовывих вправлениикостныеповрежденияотсутствуют.
Через5 — 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 4—6нед.Больнымнеследуетзаниматьсятяжелымфизическимтрудом в течение3 мес.
Попытказакрытоговправленияв срокиот3сутдо3недпроводится толькопод наркозом.Застарелые вывихи(> 4 нед),как правило,вправить закрытым способом не удается.
Открытоевправлениевывиховплеча.В ряде случаев свежий вывих не удается вправить (невправимыйвывих). Анатомическимпрепятствиемк вправлениюможетбыть сухожилиедлиннойголовкидвуглавой мышцы,захлестнувшееголовкупле­ча, оторванный большой бугорок плечевойкости,атакжеущемлениеголовкивщелиразрывакапсулыили
иная интерпозиция мягкими тканями. Вправление такого вывиха может быть достигнуто только хирургическим путем.
Операциюоткрытоговправления вывиха плеча проводят под наркозом.
Отсекают клювовидный отросток, пересекаютподлопаточнуюмышцуи вскрывают капсулу сустава. После иссечениясращенийирубцовголовку плечавправляют,капсулуимышцу
ушивают,аклювовидныйотросток фиксируют на своем месте. Накладываютотводящуюторакобрахиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе.
  1. Особенности лечения переломов с/3плеча.
При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают три вида типичных смещений отломков (рис.).
• Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двуглавой и трёхглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности — пронация.
• Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведён и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведён кнаружи и подтянут кверху за счёт сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.
• Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.
ЛЕЧЕНИЕ
Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания.
Показания к госпитализации
Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара.
Консервативное лечение
При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей — 2-3 нед. После устранения иммобилизации проводят рентгенологический
контроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Трудиться разрешают через 9-11 нед. При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного
лечения: одномоментная репозиция и вытяжение. Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдёт их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учётом
смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков. Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они так же легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, клеевым и по методу Колдуэлла-Ильина.
• При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 нед (до образования первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.
• Клеевое вытяжение используют при невозможности провести спицу по каким-либо причинам.
• Вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина имеет те же показания, что и два предыдущих, но оно предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в раздел медицины катастроф как элемент лечения политравм. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение на 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение.
В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счёт массы повязки, а в горизонтальном — с помощью тяги за кольцо в области мечевидного отростка.
Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8-10 нед, съёмная — 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишённые точек прикрепления мышц. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым. Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над вышестоящим концом разрезают, и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя 0,5-1 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз пробивают гвоздь в периферический отломок. Штифт может быть внедрён в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или из локтевой ямки над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. Через эти отверстия после репозиции вколачивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их. В последние годы в травматологических стационарах, имеющих соответствующее оборудование, применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез плеча в статическом или динамическом варианте. Стержень в кость можно установить с проксимального или дистального конца. Если начинают с проксимального конца, делают разрез длиной 2-3 см, обнажая большой бугорок, и несколько медиальнее вскрывают костномозговой канал канюлированным шилом по предварительно введённой спице Киршнера на глубину 6 см. После подготовки канала (промерки и т.д.) стержень фиксируют в направителе, устанавливают целенаправитель и вводят в костномозговой канал с помощью толкателя. Ставят дистальные, а затем проксимальные блокирующие винты (или винт). Отсоединяют стержень от направителя. Устанавливают компрессирующий или слепой винт. Иммобилизация не нужна. Накостную фиксацию отломков осуществляют с помощью серкляжей и всевозможных пластинок. Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания циркулярных ≪удавок≫ и нарушения трофики кости. Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, позволяющей создать тесный контакт фиксатора и кости. Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и закрепляют костодержателями. Перекрывая линию излома, на кость накладывают пластинку, через её отверстия просверливают каналы в кости, причём обязательно через оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости, костодержатели убирают. Остеосинтез пластинками не всегда приводил к желаемым результатам, поэтому в начале 50-х годов начались поиски по их совершенствованию. В последующие годы были разработаны самокомпрессирующие пластины различной формы, которыми можно фиксировать отломки любого участка кости. Появились малоинвазивные пластины, устанавливаемые из минимальных (длиной несколько сантиметров) разрезов, крепящиеся шурупами из точечных проколов по специальным направителям. Некоторые пластины соединены с динамическими винтами, имеют дополнительную угловую стабильность и полностью вытеснили из обихода травматологов старые пластинки, балки, серкляжи и т.д. Остеосинтез современными пластинами не требует дополнительной внешней иммобилизации. И всё же при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, многооскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынуждениспользовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной травмы и осложнений возрастает. Поэтому следует согласиться с хирургами, полагающими, что применять пластины на плече следует быть в тех случаях, когда невозможно использовать интрамедуллярный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации остаются в числе передовых способов лечения переломов плеча.
  1. Ранние осложнения при переломах плечевой кости, диагностика.
При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва — при переломах внутреннего надмыщелка. При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечное-ти. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.). При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях. При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.
Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения — возможно развитие ишеми- ческой контрактуры Фолькмана.
В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом. После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.
Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путём означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообращения,эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объёма движений в суставе.
Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепловых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д. При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. Известно, что локтевой сустав — самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава.
  1. Особенности лечения переломов плечевой кости у пожилых людей.
Трудности лечения переломов у этих больных связаны в первуюочередь с ухудшением течения ранее имевшихся заболеваний и процессов,свойственных этому возрасту - истощением и нарушением защитных икомпенсаторных возможностей организма. У них отмечается наклонностьк тромбообразованию и тромоэмболиям. Адинамия способствует развитиюпневмонии, которая часто бывает роковой. В то же время, в старческомвозрасте костная ткань, как будто утратившая в значительной степенисвою регенеративную способность, под влиянием травматических раздражений вновь приобретает "юное" состояние, и, несмотря на остеопороз и фиброз надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступаетв нормальные сроки. Основная цель при лечении переломов у таких боль-ных - в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. Поэтому лучше применять простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные методы, обеспечивающие удов-летворительную функцию в ущерб небольшого укорочения и допустимойдеформации. Другими словами, самое важное - получить в приемлемыесроки (короткие) костное сращение и приемлемую функцию. У этой группы больных возрастает риск оперативного лечения, но он допустим, если может быть легче перенесен, чем консервативное лечение. Следует помнить, что из-за остеопороза и хрупкости кости трудно добиться стабильного остеосинтеза. Следует считать рациональным применение анаболических гормонов (нерабол, ретаболил), витаминов, рационального питания
профилактику пролежней.
  1. Переломы проксимального конца плечевой кости. Диагностика. Классификация.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют люди старше 60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости (рис. 7-1): надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча (1); переломы анатомической шейки (2); подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы (3); изолированные переломы большого и малого бугорков (4); переломы хирургичес
НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки —давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.
Лабораторные и инструментальные исследования
Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно
определить наличие перелома и характер смещения отломков.
П0ДБУГ0РК0ВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ
Классификация, этиология, механизм травмы
В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.
Аддукционный перелом — результат падения на согнутую и приведённую в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счёт подвижности нижних рёбер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные же рёбра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной и не столь податливы, что создаёт точку опоры на границе верхней трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости — на уровне хирургической шейки.
Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри .
Абдукционный перелом возникает при падении на отведённую руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.
Клиническая картина
Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе - характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее
вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома. Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, а это ведёт к отвисанию конечности, перерастяжению мышц и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.
скачать dle 12.0




Скачать: tema_2.docx
Размер: 4,3 Mb
Скачали: 9
Дата: 28-02-2018, 12:03