Тема 3: Повреждения нижних конечностей.

Переломы нижних конечностей
Бедренная кость

Тема 3: Повреждения нижних конечностей. Диагностика, лечение.
Бедренная кость
Вопросы № 1,3-10
№ 1,5 Классификация переломов шейки бедра, принципы лечения.
№ 7 Лечение при латеральном и медиальном переломах шейки бедра
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы бедренной кости.
Медиальные переломы:
-головки бедренной кости
-шейки бедренной кости
Латеральные переломы:
-межвертельные
-чрезвертельные
- изолированные переломы большого и малого вертелов
Классификация переломов шейки бедра
Для начала, классификация переломов проксимального отдела бедренной кости.
Переломы шейки бедра (тип В, внутрикапсулярные):
В1-субкапитальные вальгусные (вколоченные)
В2-транцервикальные варусные (невколоченные)
В3 - субкапитальные варусные (невколоченные) - со смещением
*еще + базисцервикальные - у основания шеечной части бедренной кости
Классификация по Паувельсу, основана на определении угла линии перелома (шеечно-диафизарный угол):

  • 1 группа (тип) - угол менее 30 градусов;
  • 2 группа (тип) угол 30-50 градусов;
  • 3 группа (тип) угол более 50 градусов.
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на:
  • вальгусные (абдукционные)
  • варусные (аддукционные)
Осмотр и физикальное обследование
  • повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена.
  • область тазобедренного сустава не изменена.
  • при пальпации -усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность.
  • положительные симптомы осевой нагрузки и ≪прилипшей пятки≫: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу.
  • конечность укорочена за счёт функциональной длины.

Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Принципы лечение переломов головки и шейки бедра (медиальные переломы).
Лечение:
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением
вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний
к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 7-10-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способепроизводят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра.
Больного укладывают на ортопедический стол. Под местнымили общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведенияконечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнениюс нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждаютрентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей (Каплана А.В.,Петрова Б.А., Яснова Е.Ф. и др.). Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиям. После скрепления
отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль.После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть:
  • однополюсным (с заменой только головки бедренной кости)
  • двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины).
С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
*Описание выше
Лечение латеральных переломов бедренной кости
Межвертельные и чрезвертельные переломы
Клиника и диагностика.
Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно — латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Лечение.
Большая площадь излома, а соответственно — и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг.
Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации — не менее 12 нед.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего
обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности
такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь
тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах — динамический
винт DHS.После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на
костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами (GN — gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.


Изолированные переломы вертелов
Клиника и диагностика: Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
Лечение. В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела— результат резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — ≪симптом прилипшей пятки≫.
Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное
вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов — 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
№8Диагностика и лечение переломов средней трети бедра.
Клиническая картина и диагностика
Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей.
• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
1) Скелетное вытяжение (консервативный метод или вспомогательный метод при подготовке к операции) - вытяжение производят за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают без отведения. Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через 1,5-2 мес кокситная гипсовая повязка до 3-3,5 мес.Сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°.
2) Хирургическое лечение
Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже —
экстрамедуллярный. Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобедренной повязки. У оперированных больных фиксация конечности продолжается 12 нед.
Активно применяются стержневые аппараты наружной фиксации, как в качестве
самостоятельного метода лечения, так и для подготовки будущих вмешательств.
Особое внимание следует уделить современному, наиболее перспективному методу интрамедуллярногоостеосинтеза блокируемыми штифтами.
Различают четыре способа интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости:
  • реконструктивный,
  • компрессионный,
  • динамический
  • статический
Внедрение штифта в бедренную кость можно выполнить антеградно (через проксимальный отдел) или ретроградно (через дистальный отдел).
Антеградный способ
Операцию выполняют на экстензионном операционном столе под рентгенологическим
контролем. Больного укладывают на спину. Проводят разрез над вершиной большого вертела длиной 8-10 см. Освобождают верхушку большого вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление, через которое проводят спицу Киршнера в костномозговой канал. По спице канюлированным шилом расширяют отверстие, а затем углубляют его на 8 см. Диаметр отверстия должен быть на 2 мм больше диаметра штифта. Промеряют глубину костномозгового канала до дистального отдела. Внутрикостный стержень соединяют с проксимальным и дистальным направителями и, репонируя отломки, проводят в костномозговой канал. Реконструктивные гвозди применяют для внутрикостного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости при переломах шейки и вертельных переломах. Благодаря угловой установке реконструктивных винтов, головка и область вертела находятся в анатомическом положении по отношению к телу кости. Блокируют сначала проксимальный, а затем дистальный отдел.
Компрессионные стержни применяют при внутрикостном остеосинтезе бедренной кости, причём перелом должен находится на расстоянии не менее 3 см от блокирующего винта.
Конструкция стержня позволяет применять компрессионный, динамический и статический методы, причём блокирующие шурупы при этих методах ставят сначала в дистальном, а затем в проксимальном отделе кости. Целенаправители убирают. При компрессионном методе ввинчивают компрессионный винт в резьбовое отверстие внутри стержня, при динамическом и прочих методах туда вкручивают слепой винт.
Ретроградный способ
Применяют при низких диафизарных переломах бедренной кости или когда невозможно работать на проксимальном отделе — наличие металлоконструкций, эндопротеза и т.д.
Перед операцией по рентгенограммам определяют характер переломов и размеры
имплантируемого стержня. Больной лежит на столе с согнутым под 30° коленным суставом. Малым разрезом Пайра с медиальной стороны вскрывают коленный сустав. Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канала. Глубина его должна быть 6 см, ширина — на 1,5-2 см больше диаметра стержня. Последний соединяют с целенаправителем и вводят в костномозговую полость. Блокирование стержня начинают с наиболее дистального отверстия, а затем — в проксимальном отделе. Операцию заканчивают внедрением слепого винта в дистальный конец внутрикостного стержня и ушиванием раны коленного сустава. Внешняя иммобилизация не нужна.

№10 Первая помощь при диафизарных переломах бедра.
1) Остановка кровотечения
2) Обезболивание (местное или общее), противошоковые мероприятия
3) Иммобилизация - после обезболивания! - обязательна фиксация трех суставов: тазобедренного, коленного, голеностопного. Используют пневматическую шину, шину Дитерихса, комбинацию лестничных шин или подручные средства.
4) Если необходимо - инфузионная терапия, симптоматическая терапия.
5) Транспортировать в положении на спине, на жестких носилках.
№9 Закрытые переломы бедренной кости.
Закрытый перелом - полное/частичное нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов над областью перелома.
См. все,что выше (1,5,7,8,10 вопросы)
№ 3,6. Травматические вывихи бедра, классификация, диагностика. Методы вправления вывихов бедра.
Классификация:
В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади
или кпереди от вертлужной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:
• задневерхний — подвздошный вывих бедра;
• задненижний - седалищный вывих;
• передневерхний — надлонный вывих;
• передненижний — запирательный вывих бедра.
Осмотр и физикальное обследование
Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных возникает симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.
При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.
При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.
При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.
При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.
При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.
Методы вправления вывихов бедра.
Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.
Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предложенным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление. При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения. Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера-Кефера можно избежать, используя следующий приём. Хирург становится рядом с лежащим на перевязочном столе больным на уровне повреждённого тазобедренного сустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколенной ямкой кладёт на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, использует её как рычаг. Дальнейшая методика — по Кохеру.
Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.
После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок.
После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на повреждённую конечность из-за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы.
№ 4 Переломы вертлужной впадины.
Переломы вертлужной впaдины подразделяют на:
  • по переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра;
  • переломы дна вертлужной впадины без смещения;
  • переломы дна вертлужной впадины со смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза (центральные вывихи бедра).
Классификация Летурнеля-Жюде:
Простые и сложные переломы:
Простые:
  • поперечный перелом,
  • перелом передней колонны,
  • перелом передней стенки,
  • перелом задней колонны
  • перелом задней стенки.
Сложные переломы (повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины):
  • полные переломы обеих колонн,
  • задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны,
  • Т-образный перелом,
  • перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом,
  • перелом задней стенки и задней колонны.
Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Механизм этого перелома - боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины нагрузка по оси бедра.
Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.
Диагностика.
В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно, и верхушка большого вертела стоит выше линии Розера-Нелатона. Нога принимает положение,
характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяют западение большого вертела.
Инструментальные исследования:
  • Обзорная рентгенография таза в переднезадней и косых проекциях.
  • КТ
  • МРТ
Первая помощь:
  1. Остановка кровотечения;
  2. Лечение травматического шока;
  3. Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики, кеторол);
  4. Транспортная иммобилизация (пневматическая шина);
  5. Транспортировка пострадавшего в стационар - на щите, в положении лягушки.
Голень
Вопросы № 2,15,17

скачать dle 12.0